Hammashoidossa poliitikot ovat siirtäneet kustannusvastuuta asiakkaille ja kunnille – suunnasta pitää päättää seuraavalla hallituskaudella

Julkaistu 3.3.2023

Sosiaali- ja terveydenhuolto elää nyt merkittävän uudistuksen alkumetrejä. Hammashoidossa historiallinen uudistus tehtiin 20 vuotta sitten. Sittemmin vastuuta on siirretty suomalaisten hammashoidon kustannuksista valtiolta kunnille ja asiakkaille. Seuraavan hallituksen pitääkin ratkaista, miten hammashoitojärjestelmää ja sen rahoitusta kehitetään jatkossa.

Lipposen toinen hallitus antoi vuonna 2000 lakiesityksen hammashoidon uudistuksesta, jonka tavoitteena oli, että koko väestö saisi tarpeen mukaiset suun terveydenhuollon palvelut. Aiemmin kuntien tarjoamissa palveluissa koko väestölle oli huomattavia eroja ja Kela-korvausta hammashoitoon saivat vain 1956 syntyneet ja sitä nuoremmat.

Lokakuun 2002 alusta asti koko väestöllä oli mahdollisuus saada hammashoitopalveluita kunnallisesta palvelujärjestelmästä tai Kela-korvausta. Kela-korvausten laajennuksella tavoiteltiin palveluita, jotka täydentäisivät kunnallisia hammashoitopalveluita

Lisäksi tavoitteena oli, että kansalaiset olisivat suun terveydenhuollon suhteen samanarvoisessa asemassa muiden terveydenhuoltopalvelujen kanssa. Useissa tutkimuksissa oli havaittu, että suun- ja hammasinfektioiden ehkäisy ja varhainen hoito auttoivat myös monien kansansairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa, esimerkiksi sydän- ja verisuonitautien.

Kela-korvausten laajennus mahdollisti luotettavan tiedon yksityisten terveyspalveluiden käytöstä

Kelan tilastoissa hammashoidon Kela-korvausten uudistus näkyy valtavana muutoksena.

Todellisuudessa yksityisiä hammashoidon palveluita oli käytetty aiemminkin ilman Kela-korvausta, mutta vasta vuonna 2003 koko väestöä koskevan Kela-korvauksen myötä käytön laajuudesta oli luotettavaa tietoa. Yksityisiä palveluita käytti noin 20 prosenttia väestöstä.

Kuvaaja: Kelan tilastoissa näkyvä yksityisiä hammashoidon palveluita käyttäneiden osuus väestöstä 1986–2022. Kuvasta näkee, että Kela-korvausten laajennus tarjosi luotettavaa tietoa yksityisten hammaslääkäripalveluiden käytöstä ja vasta sen jälkeen ja hammashoidon laajan uudistuksen jälkeen tieto on luotettavaa.

Myös kunnallinen hammashoitojärjestelmä otti 2000-luvun ensimmäisinä vuosina isoja harppauksia ja ryhtyi laajemmin palvelemaan koko väestöä. Aiemmin kunnallinen hammashoitojärjestelmä oli keskittynyt pääasiassa vakavasti sairaiden ja erityisesti lasten ja nuorten suun terveyden hoitoon.

Vuoden 2003 jälkeen pystyttiin luotettavasti arvioimaan, että yksityishammaslääkärikäyntejä oli huippuvuosina 2003 ja 2004 vajaa 3 miljoonaa. Käyttäjien määrä nousi pysyvästi pitkäksi aikaa yli miljoonaan.

Kuvaaja: tilastoissa näkyvä yksityishammaslääkärikäyntimäärien kehitys vuosina 1986-2021. Kuvasta näkee, että yksityisen hammashoidon käyttö väheni Kela-korvausten leikkauksen jälkeen.

2000-luvun alkupuoliskolla elettiin hyvässä taloudellisessa noususuhdanteessa ja vuonna 2008 Vanhasen toinen hallitus korotti hammashoidon taksoja. Tavoitteena oli, että korvaustaso olisi noussut 40 prosenttiin.

Tilasto kertoo karua kieltä: taksan korotuksella ei saatu lisättyä yksityisten palvelujen käyttöä eikä väestöosuutta, mutta valtion menot lisääntyivät. Asiakkaiden omavastuut pienenivät, mutta osa yksityishammaslääkäreistä nosti toimenpiteiden hintoja niin, että asiakkaille tarkoitettu hyöty jäi vähäisemmäksi kuin mitä oli ennakkoon arvioitu.

Valtiontalouden tarkastusvirasto kiinnitti hintakehitykseen huomiota ja Kelan tutkimus arvioi, että hintojen nousun seurauksena asiakkaiden menetetty hyöty oli vähintään 30 prosenttia. Harmittavan klassinen esimerkki siitä, mitä voi tapahtua, kun valtion tukea lisätään eikä vastaavasti ole käytössä hintakattoa tai hintasääntelyä.

Kela-korvausten leikkaukset vähensivät yksityisten hammashoitopalveluiden käyttöä kolmanneksella

2010-luvun puoleen väliin hammashoidon Kela-korvausjärjestelmässä elettiin hiljaiseloa lukuun ottamatta suun terveydenhuollon yhteishanketta 2010–2013.

Hankkeessa vahvistettiin julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyötä. Kunnan terveyskeskus arvioi asiakkaan ennaltaehkäisevän hoidon tarpeen ja asiakas sai terveyspaketista korkeamman Kela-korvauksen käytyään yksityishammaslääkärillä. Yhteishanke alkoi Jyväskylässä ja laajeni myöhemmin muihinkin kuntiin, mutta loppui hyvin lyhyeen.

Vuonna 2016 Sipilän hallitus teki järjettömän ratkaisun ja leikkasi hammashoidon korvauksia rajusti. Hammashoidon Kela-korvaukset olivat vuonna 2015 vielä 95 miljoonaa euroa, mutta lähes puolittuivat 56 miljoonaan euroon vuonna 2016. Perusteena olivat valtiontalouden säästöt ja varmaankin visio siitä, että myös valinnanvapausmalli ulottuisi tulevassa sote-uudistuksessa myös hammashoitoon.

Kuvaaja: yksityisten hammashoitopalveluiden kustannukset ja palveluista maksetut korvaukset sairausvakuutuksesta 1986–2022, vuoden 2022 rahassa. Kuvasta näkee, että hammashoidon Kela-korvaukset puolittuivat vuonna 2016.

Leikkausten jälkeen yksityisten hammashoitopalvelujen käyttö on selvästi vähentynyt ja pudonnut huippuvuosien vajaasta 3 miljoonasta enää reiluun 2 miljoonaan. Tosin Kela-korvausta ei ole saanut hampaiden tarkastuskäynnistä enää joka vuosi vain joka toinen, paitsi terveysperusteiden vuoksi, mikä myös näkyy käyntien vähenemisenä.

Rajut leikkaukset eivät pelastaneet julkista taloutta vaan siirsivät hammashoidon kustannuksia

Käyttäjien määrä on pudonnut reilusti alle miljoonaan, vaikka hammashoidon tarve ikääntyvässä aikuisväestössä on varmasti kasvanut. Hammashoidon korvausprosentti on 20 vuodessa pudonnut vajaasta 40 prosentista (37,2%) reiluun 10 prosenttiin (13,2%). Valtiontaloutta nämä leikkaukset eivät ole pelastaneet, päinvastoin kustannuksia on siirretty asiakkaille, kunnille ja hyvinvointialueille.

Vuonna 2000 kunnallisen perusterveydenhuollon menot olivat suuren uudistuksen jälkeen reilut 200 miljoonaa ja 2020-luvun alussa jo yli 400 miljoonaa. Vastaavasti Kelan korvaaman yksityisen suun terveydenhuollon menot ovat kasvaneet aina vuoteen 2015 asti. Vuonna 2015 menot olivat yli 400 miljoonaa euroa. Viime vuosina ne ovat vähentyneet, ja olivat vuonna 2022 enää 352 miljoonaa euroa.

Kuvaaja: suun terveydenhuollon menot yksityisellä sektorilla ja perusterveydenhuollossa 2000–2020. Kuvasta näkee, että Kela-korvausten leikkaukset lisäsivät julkisen sektorin kustannusvastuuta.

Kela maksoi vuonna 2022 enää 45 miljoonaa euroa korvauksia yksityisen hammashoidon asiakkaille. Tämä on jo vähemmän kuin millä summalla kunnat ja kuntayhtymät ostivat suun terveydenhuollon ostopalveluita yksityisiltä (46 miljoonaa) vuonna 2020.

Väestön ikääntyessä ja koronan seurauksena kasvaneen hoitovelan myötä hyvinvointialueiden paine tarjota lisää hammashoidon palveluita kasvaa.

Kuvaaja: suun terveydenhuollon menojen jakautuminen vuonna 2020. Kuvasta näkee, että yksityinen sektori tuottaa puolet suomalaisten hammashoidosta.

Suurin haaste on pienituloisten vähäinen hammashoidon käyttö

Olemme tutkineet Oulun väestöä koskevalla aineistolla hammashoidon kokonaisuutta useasta näkökulmasta. Tilanne on edelleen se, että suuri- ja keskituloiset ja naiset käyvät säännöllisemmin hammaslääkäripalveluissa kuin pienituloiset. Erot ovat huomattavia. Lääkärillä käynti kasvattaa myös hammaslääkärillä käynnin todennäköisyyttä.

Vaikka kustannuspainetta on siirretty hyvinvointialueille, yksityisen sektorin rooli palvelutuotannossa on edelleen erittäin merkittävä. Lähes puolet aikuisväestön keski- ja hyvätuloisista käyttää yksityisen sektorin palveluita ja maksavat lähes kaiken omasta pussista, jos työnantaja ei satu kustantamaan myös hammashoitoa osana työsuhde-etuja.

Suurin haaste lienee kuitenkin pienituloisten liian vähäinen hammashoidon käyttö.

Hyvinvointialueen asiakasmaksu saattaa jo muodostaa kynnyksen hakeutua tarkastukseen tai hoitoon. Jos rahat eivät riitä ruokaan eikä sähkölaskuun, niin ennaltaehkäisevää hammashoitoa varmasti lykätään.

Toki viimesijaisesta toimeentulotuesta korvataan myös julkisen hammashoidon asiakasmaksuja. Lisäksi hammashoito kerryttää nykyisin myös hyvinvointialueen palvelujen asiakasmaksukattoa.

Julkista hammashoitoa pitäisi kohdentaa erityisesti niille asukkaille, jotka käyttävät niukasti palveluja

Vuonna 2023 Marinin hallitus leikkasi jälleen rajummalla kädellä Kela-korvauksia. Muun muassa yksityislääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta ei saa enää korvausta lainkaan.

Hammashoitoa leikkaukset eivät tällä kertaa ravistele. Näyttää kuitenkin siltä, että on vain ajan kysymys, milloin hammashoidon Kela-korvaukset seuraavan kerran ovat leikkausuhan alla. Seuraavan hallituksen on ratkaistava, miten hammashoitojärjestelmää ja sen rahoitusta kehitetään jatkossa.

Jos minulta kysyttäisiin, olisin sitä mieltä, että julkisessa hammashoidossa pitäisi panostaa erityisesti niiden asiakkaiden hammashoitoon, jotka käyttävät niukasti palveluja. Palveluiden kohdentamisessa voisi käyttää kutsumenettelyä.

Nykyistä suurempi osa asiakkaista pitäisi siirtää käyttämään yksityisen sektorin palveluita. Nämä palvelut voisi hankkia uudella korvausmallilla, jonka omavastuu olisi korkeampi kuin hyvinvointialueiden hammashoidon asiakasmaksuissa, mutta pienempi kuin nykyisin Kela-korvausjärjestelmässä. Korvausta maksettaisiin vain kohtuuhintaisista palveluista.

Uudesta korvausmallista voitaisiin kehittää kansallinen järjestelmä, jota hyvinvointialueet voisivat hyödyntää tarpeidensa mukaan.

Niukkojen resurssien aikakautena helppoja ratkaisuja ei ole. Sen me kuitenkin tiedämme, että lisäkustannuksia syntyy muodossa jos toisessa sekä asiakkaalle että valtiolle, jos suun terveyden ennaltaehkäisy laiminlyödään.

Kirjoittaja

Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, Kela
Twitter: @mikkolahm

Kirjoittajan sähköpostiosoite on muotoa etunimi.sukunimi(at)kela.fi.