Kuinka paljon yhteiskunta voi käyttää rahaa lääkkeeseen, jonka tutkimusnäyttö on epävarma?

Harvinaisiin ja vakaviin sairauksiin tarvitaan nopeasti uusia lääkkeitä, joten myyntiin voidaan hyväksyä lääkkeitä, joiden tutkimusnäyttö on tavallista vähäisempi. Uudet harvinaisten sairauksien hoitoon tarkoitetut lääkkeet ovat kuitenkin usein hyvin kalliita. Tällöin joudutaan miettimään, milloin näyttö lääkkeen hyödystä riittää siihen, että yhteiskunta voi osallistua kustannuksiin.

Euroopassa uusia lääkkeitä halutaan aiempaa nopeammin potilaiden käyttöön, etenkin sellaisissa vakavissa tai hyvin harvinaisissa sairauksissa, joiden hoitoon ei ole aiemmin ollut lääkkeitä. Ehdollinen myyntilupa on yksi keino vastata tarpeeseen. Lupa myöntämällä myyntiin voidaan hyväksyä lääke, jonka tutkimusnäyttö on perinteisiä lääkkeitä vähäisempi. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan niitä uusia lääkkeitä, jotka saivat Euroopassa ehdollisen myyntiluvan vuonna 2020.

Vuonna 2020 jo 13 eli peräti kolmannes kaikista uusista, Euroopassa hyväksytyistä lääkkeistä sai ehdollisen myyntiluvan. Ne kaikki oli tarkoitettu hyvin vaikeiden sairauksien hoitoon. Lähes puolet uusista ehdollisen myyntiluvan saaneista lääkkeistä oli tarkoitettu syöpäsairauden hoitoon (taulukko 1). Kolme lääkettä oli tarkoitettu virusinfektioiden estoon ja hoitoon, kuten koronarokote ja Covid-19-koronavirusinfektion hoitoon tarkoitettu, remdesiviiriä sisältävä, Veklyro-valmiste. Niistä kahdeksan on harvinaislääkkeitä, eli tarkoitettu hyvin harvinaisten sairauksien hoitoon. Lääkkeistä kahdeksan on tarkoitettu sairaalassa annettavaksi ja loput avohoitoon.

Tutkimusasetelmissa on useita epävarmuuden lähteitä

Valtaosa eli kymmenen ehdollisen myyntiluvan saanutta lääkettä tutkittiin avoimella tutkimusasetelmalla (taulukko 1). Avoimessa tutkimuksessa kaikki tutkimukseen osallistujat tietävät, mitä hoitoa kukin potilas saa. Avoin asetelma on voitu valita, koska harvinaista sairautta sairastavia potilaita ei riitä satunnaistettuun vertailuasetelmaan tai satunnaistettu vertailuasetelma ei olisi eettinen, esimerkiksi koska vakavasti sairaat potilaat saattaisivat jäädä ilman hoitoa.

Avoin asetelma kuitenkin heikentää tutkimustulosten luotettavuutta. Koska tutkimuksesta puuttuu aito vertailuasetelma, ei voida varmasti tietää, johtuuko havaittu terveysvaikutus jostain muusta kuin annetusta lääkehoidosta. Tämä tulee ottaa huomioon niin lääkkeen tehon kuin turvallisuudenkin arvioinnissa.

Seitsemässä tarkastellussa tutkimuksessa päävastemuuttuja oli ns. korvikemuuttuja. Korvikemuuttujalla tarkoitetaan muuttujaa, joka ei mittaa ensisijaista terveysvaikutusta, vaan jotain terveysvaikutukseen liittyvää tekijää. Korvikemuuttujien perusteella ei voida havaita todellista terveyshyötyä, vaan ainoastaan sitä ennustava vaikutus. Esimerkiksi monien syöpälääkkeiden tutkimuksissa ei mitattu lääkkeen vaikutusta kokonaiselinaikaan vaan sitä, kuinka suurella osuudella potilaista kasvain pieneni.

”Erittäin vaikean sairauden hoito yhdistettynä epävarmaan tutkimusnäyttöön on vaikea yhtälö.”

Lähes kaikkiin ehdollisen myyntiluvan perusteena oleviin tutkimuksiin osallistui alle 200 potilasta, mikä voi vaikeuttaa merkittävien tehoerojen tai haittavaikutusten havaitsemista. Potilasjoukot saattavat olla myös hyvin tarkkaan rajattuja, jolloin tuloksia ei välttämättä voida yleistää tai soveltaa esimerkiksi suomalaisten potilaiden hoitoon. Pienessä potilasjoukossa ei myöskään välttämättä havaita kuin osa lääkkeen mahdollisista haittavaikutuksista, joten tiedot lääkkeen turvallisuudesta voivat olla puutteelliset.

On vaikeaa päättää, mihin hoitoihin resursseja tulee käyttää

Vaikeiden sairauksien uudet lääkehoidot ovat usein erittäin kalliita: yhden potilaan hoidon hinta voi olla tuhansia tai jopa useita satoja tuhansia euroja vuodessa. Siksi kalliita uusia lääkkeitä voidaan käyttää potilaiden hoidossa käytännössä vasta sitten, kun lääke on hyväksytty avohoidossa korvattavaksi tai sairaalassa käytettäväksi, eli kun yhteiskunta osallistuu sen kustannusten kattamiseen. Uusia, ehdollisen myyntiluvan saaneita lääkkeitä arvioidaan kuitenkin samoin menetelmin kuin perinteisiä lääkkeitä, joiden terveysvaikutuksista on usein enemmän tietoa.

Potilaalle merkityksellistä taas on se, että hoito vaikuttaa ja aidosti parantaa hänen tilaansa. Epävarman tutkimusnäytön perusteella ei kuitenkaan vielä voida taata potilaalle aitoa terveyshyötyä. Erittäin vaikean sairauden hoito yhdistettynä epävarmaan tutkimusnäyttöön on vaikea yhtälö. Onkin tärkeää käydä avointa keskustelua siitä, mitä lääkkeen vaikutuksista voidaan päätellä epävarman näytön perusteella ja miten paljon yhteiskunta voi kustannusten maksuun osallistua, jos näyttö on vielä epävarmaa. Kun terveydenhuollossa käytetään rahaa yhteen hoitovaihtoehtoon, ei tämä raha ole enää käytettävissä muuhun.

Mitä tarkoittavat lääkkeen myyntilupa, ehdollinen myyntilupa ja harvinaislääke?

• • Lääkkeen myyntilupa on viranomaisen myöntämä lupa, joka mahdollistaa lääkkeen tulon markkinoille. Se on osoitus lääkkeen tehosta, turvallisuudesta ja laadusta sekä siitä, että lääkkeen hyödyt ylittävät sen riskit. Suuri osa lääkkeiden myyntiluvista myönnetään keskitetyssä menettelyssä koko Euroopan unioniin samalla kertaa.
  • Lääkkeen ehdollinen myyntilupa voidaan myöntää vakavan tai harvinaisen sairauden hoidossa erittäin tarpeelliseksi katsotulle lääkkeelle, jolle ei voida myöntää tavallista myyntilupaa riittämättömän tutkimustiedon vuoksi. Luvan myöntämisen yhteydessä määritellään, mitä tietoja lääkeyrityksen on jatkossa toimitettava myyntiluvan ylläpitämiseksi. Ehdollinen myyntilupa voidaan myöntää vuodeksi kerrallaan ja sitä tarkistetaan tutkimusnäytön kertymisen myötä.
  • Harvinaislääkkeellä tarkoitetaan lääkettä, joka on tarkoitettu harvinaisen sairauden hoitoon. Harvinaislääkestatuksen myöntää Euroopan komissio. Lääke voidaan katsoa harvinaislääkkeeksi, jos se on tarkoitettu sairauteen, joka esiintyy enintään viidellä henkilöllä kymmenestä tuhannesta asukkaasta.

Taulukko 1. Euroopassa ehdollisen myyntiluvan saaneet lääkevalmisteet vuonna 2020 (poislukien koronarokote)