Pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa käytetään psykologisia, fysioterapeuttisia ja liikuntaharjoitteluun perustuvia menetelmiä

Noin joka viides työikäinen kokee pitkäaikaista kipua. Pitkittynyt kipu kuluttaa henkilön voimavaroja usein merkittävästi. Tuki- ja liikuntaelinperäinen kipu on myös yleinen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen syy. Selvitimme kartoittavalla kirjallisuuskatsauksella, millaisia interventioita pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten kuntoutuksessa käytetään. Kerätyn tiedon perusteella on tarkoitus arvioida, voisiko Kelalla olla tulevaisuudessa rooli kipukuntoutuksen järjestäjänä.

Pitkäaikaisella tai kroonisella kivulla tarkoitetaan kipua, joka on kestänyt vähintään 3‒6 kuukautta tai pidempään kuin kudosvaurion paraneminen tavallisesti kestää (esim. Cohen ym. 2021). Noin joka viides suomalainen työikäinen kokee pitkäaikaista kipua (Breivik ym. 2006). Tuki- ja liikuntaelinsairauksista sairauspoissaoloja aiheuttaa eniten selkäkipu (Pekkala ym. 2018). Tuki- ja liikuntaelinperäinen kipu on myös yleinen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen syy (Saastamoinen ym. 2012).

Kivun biopsykososiaalisen mallin mukaan fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät ovat yhteydessä kivun pitkittymiseen vaikuttaen toinen toisiinsa (esim. Cohen ym. 2021).

Selvitimme kartoittavalla kirjallisuuskatsauksella (scoping review; Arksey ja O’Malley 2005; Levac ym. 2010), millaisia interventioita pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa käytetään. Kirjallisuuskatsauksessa tarkastelimme tuki- ja liikuntaelinperäistä kipua, fibromyalgiaa ja paikallista monimuotoista kipuoireyhtymää (complex regional pain syndrome, CRPS).

Kerätyn tiedon perusteella on tarkoitus arvioida Kelan mahdollista roolia kipukuntoutuksen järjestäjänä tulevaisuudessa. Tällä hetkellä Kela järjestää kuntoutuskursseja esimerkiksi tuki- ja liikuntaelisairauksia sairastaville aikuisille (tules-kurssit) ja moniammatillista yksilökuntoutusta tuki- ja liikuntaelin- ja reumasairauksia sairastaville aikuisille.

Kirjallisuuskatsauksessa tarkasteltiin psykologisia, fysioterapeuttisia, liikunnallisia ja toiminnallisia interventioita

Kirjallisuuskatsauksessa tarkastelimme pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten (18‒67-vuotiaat) kuntoutuksessa käytettyjä psykologisia, fysioterapeuttisia, liikunnallisia ja toiminnallisia interventioita.

Tutkimuksen tavoite oli vastata seuraaviin kysymyksiin:

• Millaisia interventioita pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten kuntoutuksessa käytetään, ja millaisia niiden hyödyt ovat?
• Millaisilla interventioilla voidaan tukea pitkäaikaista kipua kokevien työkykyä ja työssä selviytymistä?
• Millainen on pitkäaikaista kipua kokeville aikuisille suunnatun hoito- ja kuntoutuspalvelujärjestelmän nykytila Suomessa?
• Millaisia vahvuuksia ja kehittämistarpeita palvelujärjestelmällä on?
• Millainen rooli Kelalla voisi tulevaisuudessa olla kipukuntoutuksen järjestäjänä?

Kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan yhteensä 57 systemaattista kirjallisuuskatsausta, meta-analyysiä sekä suositusta kivun hoidolle ja kuntoutukselle. Mukaan otetun tutkimuskirjallisuuden julkaisuajankohta oli 2016‒2021.

Osana kirjallisuuskatsausta haastattelimme Suomessa työskenteleviä kipukuntoutuksen asiantuntijoita. Haastateltuja asiantuntijoita oli neljä. Heidän asiantuntemusalueitaan olivat kipufysioterapia, kipupsykologia ja kivunhoitolääketiede.

Pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa on tutkittu psykologisia, fysioterapeuttisia, liikuntaharjoitteluun perustuvia ja moniammatillisia interventioita

Kirjallisuuskatsauksen perusteella pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa käytetään psykologisia, fysioterapeuttisia, liikuntaharjoitteluun perustuvia ja moniammatillisia interventioita.

Psykologisista interventioista pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa on tutkittu

• tiedon antamista
• kognitiivista käyttäytymisterapiaa
• tietoisuustaitojen harjoittelua (mindfulness) sekä
• hyväksymis- ja omistautumisterapiaa.

Kansallisissa ja kansainvälisissä suosituksissa pitkäaikaisen kivun hoitoon ja kuntoutukseen suositellaan psykologisista menetelmistä kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja hyväksymis- ja omistautumisterapiaa.

Esimerkiksi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa tavoite on henkilön kielteisten ja ongelmaa ylläpitävien ajatusten ja uskomusten sekä tunnekokemusten ja käyttäytymismallien tarkastelu ja muuttaminen. Kuntoutuva henkilö voi tunnistaa esimerkiksi kipua tai liikkumisen pelkoa ylläpitäviä kielteisiä ajatuskehiä. (Elomaa ja Sipilä 2018.)

Suositusten mukaan kivun hoidon ja kuntoutuksen pitäisi sisältää myös tiedon antamista kivusta sekä sen hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksista. Tietoa voidaan antaa esimerkiksi kivun fysiologiasta ja kipuun yhteydessä olevista psykososiaalisista tekijöistä.

Fysioterapeutin ohjaamista liikuntaharjoittelun muodoista (terapeuttinen harjoittelu) pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa on tutkittu

• keskivartalon vahvistamista
• kehon asennon ylläpitoa tukevaa harjoittelua
• liikekontrollin harjoittelua
• lihasvoimaharjoittelua sekä
• asteittaista aktiivisuuden lisäämistä ja altistamista liikkeelle.

Fysioterapeutin ohjaamaan terapeuttiseen harjoitteluun on yhdistetty myös psykologisia interventioita. Tällöin psykologiset interventiot ovat perustuneet esimerkiksi kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan.

Liikuntaharjoittelun muodoista pitkäaikaisen kivun kuntoutuksessa on tutkittu

• keho-mieli-harjoittelua (jooga, taiji, pilates)
• kestävyys- ja lihasvoimaharjoittelua
• liikkuvuusharjoittelua sekä
• venyttelyä.

Kansallisissa ja kansainvälisissä suosituksissa pitkäaikaisen kivun hoitoon ja kuntoutukseen suositellaan liikuntaharjoittelun muodoista kestävyysharjoittelua. Harjoittelun pitäisi olla voimakkuudeltaan lievästä keskiraskaaseen ja se pitäisi aloittaa asteittain. Kestävyysharjoittelun lisäksi suositellaan lihasvoimaharjoittelua. Liikuntaharjoittelumuodon valinnassa olisi hyvä huomioida, millaisesta harjoittelusta henkilö itse on kiinnostunut.

Työkykyä tukevan kuntoutuksen pitäisi todennäköisesti olla moniammatillista

Systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa ja meta-analyyseissä liikuntaharjoitteluun perustuvilla ja moniammatillisilla interventioilla on havaittu myönteisiä vaikutuksia pitkäaikaista kipua kokevien työhön palaamiseen (Chou ym. 2017; Wegrzynek ym. 2020).

Moniammatillisiin interventioihin on sisältynyt kipuun liittyvien ajatusten ja uskomusten muokkaamista (kognitiivinen käyttäytymisterapia), fyysiseen aktiivisuuteen kannustamista ja siinä tukemista (asteittainen aktiivisuuden lisääminen ja fysioterapia) sekä työpaikalla toteutettavia toimenpiteitä (Wegrzynek ym. 2020). Työhönvalmentaja voi tukea kuntoutuvaa henkilöä työpaikalla esimerkiksi soveltuvien työtehtävien järjestämisessä ja parempien työasentojen etsimisessä (esim. Cheng ja Hung 2007).

Myös tutkimukseen haastatelluilta kipukuntoutuksen asiantuntijoilta kysyttiin työkykyä tukevasta kuntoutuksesta. Haastateltujen asiantuntijoiden mukaan työkykyä tukevan kipukuntoutuksen pitäisi olla työhön kytkettyä. Esimerkiksi kuntoutuvan henkilön työtehtäviä pitäisi pystyä muokkaamaan henkilön toimintakykyyn soveltuviksi. Työnantajalla pitäisi olla tietoa ja ymmärrystä pitkäaikaisen kivun luonteesta sekä sen aiheuttamista rajoitteista henkilön toimintakykyyn.

Kun kuntoutuksen tavoite on pitkäaikaista kipua kokevan työllistymisen tukeminen, kuntoutus voisi haastateltujen asiantuntijoiden mukaan perustua IPS-toimintamalliin. IPS-toimintamalliin perustuvassa kuntoutuksessa henkilölle pyritään löytämään työpaikka vapailta työmarkkinoilta osana kuntoutusta. Toimintamallin soveltuvuutta kipukuntoutukseen on tutkittu esimerkiksi Norjassa ja Isossa-Britanniassa (esim. Rødevand ym. 2017).

Pitkäaikaista kipua kokevien hoitoon ja kuntoutukseen ohjautuminen on sattumanvaraista

Haastateltujen kipukuntoutuksen asiantuntijoiden mukaan pitkäaikaista kipua kokevien hoitoon ja kuntoutukseen ohjautuminen on Suomessa tällä hetkellä sattumanvaraista. Palvelujärjestelmässä ei esimerkiksi ole riittävästi tietoa pitkäaikaisen kivun biopsykososiaalisesta luonteesta, kuntoutuspalveluita ei ole tarjolla riittävästi eikä palveluista ole riittävästi tietoa.

Asiantuntijoiden mukaan kuntoutukseen ohjaavilla tahoilla pitäisi olla enemmän tietoa esimerkiksi Kelan tules-kuntoutuskursseista. Alikäytettyinä kuntoutuspalveluina pidettiin myös sellaisia Kelan ammatillisia kuntoutuspalveluja, jotka vaativat työnantajan sitoutumista kuntoutuksen toteuttamiseen.

Suomalaisen palvelujärjestelmän kehittämistarpeeksi nostettiin esille myös se, ettei palvelujärjestelmässä ole riittävästi kipuun erikoistuneita fysioterapeutteja ja psykologeja tai heidän työpanoksensa on käytössä muualla. Kipuun erikoistuneita psykologeja pitäisi olla enemmän esimerkiksi perusterveydenhuollossa.

Palvelujärjestelmässä voisi olla tarvetta Kelan järjestämälle kipukuntoutukselle

Haastateltujen kipukuntoutuksen asiantuntijoiden mukaan suomalaisessa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä voisi olla tarvetta Kelan järjestämälle kipukuntoutukselle.

Asiantuntijoiden mukaan Kelan järjestämä kuntoutuspalvelu voisi olla esimerkiksi kipupsykologista ja -fysioterapeuttista ryhmäkuntoutusta. Kuntoutuspalvelun kohderyhmänä voisivat olla henkilöt, joiden kipuongelma on vaikea tai laaja-alainen. Vaikeina tai laaja-alaisina kipuongelmina haastateltavat nostivat esiin pitkittyneet CRPS-oireet sekä tuki- ja liikuntaelinperäiset kivut. Toinen kuntoutuspalvelun mahdollinen kohderyhmä voisi asiantuntijoiden mukaan olla ne kipuongelmasta kärsivät henkilöt, jotka ovat työelämässä tai joiden työstä poissaoloaika on verrattain lyhyt.

Anna-Marie Paavonen
tutkija, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi
Twitter: @AnskuPaavonen

Saija Karinkanta
erikoistutkija, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi
Twitter: @SaijaKarinkanta

Lue lisää:

Paavonen A-M, Karinkanta S. Pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten kuntoutus. Kartoittava kirjallisuuskatsaus. Helsinki: Kela, Työpapereita 166, 2021.

Lähteet:

Arksey H, O’Malley L. Scoping Studies. Towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology 2005; 8 (1): 19–32.

Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallagher D. Survey of chronic pain in Europe. Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 2006; 10: 287–333.

Cheng AS, Hung LK. Randomized controlled trial of workplace-based rehabilitation for work-related rotator cuff disorder. Journal of Occupational Rehabilitation 2007; 17 (3): 487‒503.

Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, ym. Nonpharmacologic therapies for low back pain. A systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2017; 166 (7): 493‒505.

Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain. An update on burden, best practices, and new advances. Lancet 2021; 397: 2082‒2097.

Elomaa M, Sipilä R. Kognitiivis-behavioraalinen lähestymistapa (CBT). Julkaisussa: Kalso E, Haanpää M, Hamunen K, Kontinen V, Vainio A, toim. Kipu. Helsinki: Duodecim, 2018. Viitattu: 2.9.2021.

Levac D, Colquhoun H, O’Brien KK. Scoping studies. Advancing the methodology. Implementation Science 2010; 5 (69). DOI: 10.1186/1748-5908-5-69.

Pekkala J, Rahkonen O, Pietiläinen O, Lahelma E, Blomgren J. Sickness absence due to different musculoskeletal diagnoses by occupational class. A register-based study among 1.2 million Finnish employees. Occupational and Environmental Medicine 2018; 75: 296‒302.

Rødevand L, Ljosaa TM, Granan LP, Knutzen T, Jacobsen HB, Reme SE. A pilot study of the individual placement and support model for patients with chronic pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18 (1): 550. DOI: 10.1186/s12891-017-1908-3.

Saastamoinen P, Laaksonen M, Kääriä S-M, Lallukka T, Leino-Arjas P, Rahkonen O, ym. Pain and disability retirement. A prospective cohort study. Pain 2012; 153 (3): 526‒531.

Wegrzynek PA, Wainwright E, Ravalier J. Return to work interventions for chronic pain. A systematic re-view. Occupational Medicine 2020; 70 (4): 268–277.