Ohjauksellisella kuntoutuksella kohti osallistuvaa arkea – mitä tutkimukset kertovat kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaterapian vaikuttavuudesta?
Tutkimusnäyttöä toimintaterapian vaikuttavuudesta kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaan ja osallistumiseen on rajallisesti. Toimintaterapia, joka toteutuu kehitysvammaisten lasten päivittäisissä ympäristöissä, saattaa lisätä osallistumista arjen toimintoihin.
Selvitimme järjestelmällisellä kirjallisuuskatsauksella, millaista tutkimustietoa on olemassa toimintaterapian vaikuttavuudesta kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaan ja osallistumiseen. Katsaus tuotti kokonaiskuvaa toimintaterapian suositeltavista käytännöistä. Monista toimintaterapiamuodoista tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusnäyttöä.
Toimintaterapia mahdollistaa toimintaa ja osallistumista arjen eri ympäristöissä ja yhteisöissä
Kuntoutuksen yleisesti hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti kuntoutuksen tulee tukea kehitysvammaisten lasten ja nuorten osallistumista kotona, päivähoidossa, koulussa sekä vapaa-ajan toiminnoissa. Toimintaterapeutin osaamisen ydintä on vahvistaa niitä tekijöitä, jotka edistävät lapsen ja nuoren toimintaa ja osallistumista. Toimintaterapeutin työtä ohjaavissa teorioissa korostetaan myös, että on tärkeää muokata ja poistaa niitä tekijöitä, jotka estävät tai haittaavat täysipainoista toimintaa ja osallistumista.
Tutkimusnäyttö tukee näiden periaatteiden mukaista terapiaa. Suositeltavia käytäntöjä ovat lähi-ihmisten ohjaaminen, valmennus ja koulutus sekä heidän kanssaan tehtävä yhteistyö (Kuvio 1).
Kuvio1. Suositukset kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaterapiaan katsauksen tuottaman näytön perusteella.
Kansainvälisissä tutkimuksissa tutkittuja interventioita on mahdollista toteuttaa suomalaisessa kuntoutuksessa. Tutkimustietoa sovellettaessa on kuitenkin huomioitava lapsen tai nuoren yksilöllinen tilanne ja arjen moninaiset ympäristöt.
Tutkimuksissa ja terapiassa on käytettävä luotettavia arjen toiminnan ja osallistumisen arviointimenetelmiä
Koska toimintaterapian painopiste on arjen toimintaan osallistumisen mahdollistamisessa, on myös käytettävä sellaisia arviointimenetelmiä, jotka tuovat esiin muutokset osallistumisessa. Kun valitsimme tutkimuksia tähän katsaukseen, suljimme useita tutkimuksia pois, koska toimintaterapian vaikutuksia lapsen tai nuoren toimintaan tai osallistumiseen ei ollut arvioitu.
Toimintaterapian vaikuttavuuden osoittamiseksi on tärkeää valita tutkimuksessa tulosmittariksi arjen toiminnan tai osallistumisen arviointimenetelmä sekä käyttää eri tutkimuksissa samoja, luotettavaksi todettuja mittareita. Vain yhtenäisten arviointimenetelmien käyttö mahdollistaa eri tutkimuksista saatujen tulosten vertailun.
Lisäksi ilman yhtenäisiä, yleisesti hyväksyttyjä ja standardoituja tulosmittareita ei ole mahdollista yhdistää käytännön työssä syntyvää, terapian vaikutuksia koskevaa tietoa tutkimustietoon. Eri tutkimuksista saatavaa tietoa yhdistettäessä on myös interventioiden ja niihin osallistuneiden henkilöiden ja kontekstien oltava riittävän samanlaisia. Tämä osoittautui haasteeksi myös tässä katsauksessa.
Tutkimusten näyttö arvioitiin GRADE-menetelmällä
Järjestelmällisellä kirjallisuuskatsauksella kartoitetaan, millaista tutkimustietoa tietystä aiheesta on olemassa. Tällä katsauksella kartoitimme, mitä eri tutkimukset kertovat toimintaterapian vaikuttavuudesta kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaan ja osallistumiseen.
Aiheesta löytyi 4 471 viitettä, joista hyväksyimme tähän katsaukseen mukaanottokriteerien perusteella 15 tutkimusartikkelia. Arvioimme tutkimusten tuottamaa näyttöä käyttämällä GRADE-luokitusta (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Luokituksessa arvio näytön vahvuudesta jakaantuu neljään luokkaan: vahva (A), kohtalainen (B), heikko (C) tai erittäin heikko (D).
Näyttö kriittisistä tulosmuuttujista (koulussa ja luokkahuoneessa osallistuminen, välineelliset päivittäiset toiminnat ja tehtävästä suoriutuminen, leikkitaidot, osallistuminen ja tekeminen, osallistumiseen liittyvän tavoitteen saavuttaminen, autonomia päivittäisissä rutiineissa sekä käsin kirjoittaminen) vaihteli kohtalaisesta erittäin heikkoon, joten on tarve tutkia lisää arjen toiminnan ja osallistumisen eri ulottuvuuksia.
Entä jos tutkimusnäyttö puuttuu?
Useista toimintaterapiainterventioista on näyttöä heikosti tai sitä ei ole, koska korkealaatuista tutkimusta aiheista ei ole saatavilla. Vakuuttavaa näyttöä odotellessa ei suomalaisessa toimintaterapiassa kannata hylätä käytännössä toimiviksi havaittuja ja teoreettisesti perusteltuja interventiomuotoja.
Tästä syystä toimintaterapiaan voidaan suositella seuraavia käytäntöjä, joista kuitenkin tarvitaan tutkimusnäyttöä:
- välineellisten päivittäisten toimintojen harjoittelu autenttisissa tai simuloiduissa ympäristöissä visuaalista tukea (kuvat, videot) hyödyntäen
- leikkitaitojen harjoittelu esimerkiksi Opi leikkimään -ohjelmaa hyödyntäen
- toimintaan ja osallistumiseen liittyvien tavoitteiden asettaminen ja tavoitteen saavuttamisen käyttäminen tulosmittarina
Koronaepidemia on entisestään nostanut esille tarpeen hyödyntää ohjaavaa työotetta, jossa toimintaterapeutti ohjaa lähihenkilöitä lapsen kanssa toimimisessa. Kasvokkain tai etäyhteydellä toteutettavasta ohjaavasta työotteesta on myönteistä näyttöä sen vaikutuksista arjessa osallistumiseen.Etäkuntoutus voi osaltaan turvata lapsen toimintaa ja osallistumista tukevan toimintaterapian saatavuuden myös harvempaan asutuille alueille. Tutkimustarve näistä terapian toteutusmuodoista on ilmeinen.
Maarit Karhula
tutkija, Kela
erikoistutkija, Xamk
maarit.karhula[at]kela.fi
Twitter: @MaaritEKarhula
Tuija Heiskanen
tutkija, Kela
tuija.t.heiskanen[at]kela.fi
Twitter: @TuijaHe
Anna-Liisa Salminen
tutkimuspäällikkö, Kela
anna-liisa.salminen[at]kela.fi
Twitter: @annaliisasal
Lue lisää:
Maarit Karhula, Tuija Heiskanen ja Anna-Liisa Salminen: Toimintaterapian vaikuttavuus kehitysvammaisten lasten ja nuorten arjen toimintaan osallistumiseen. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Kela. Työpapereita 165.
Karhula ME, Heiskanen T, Salminen AL. Systematic review: Need for high-quality research on occupational therapy for children with intellectual disability. Scand J Occup Ther. 2021 Aug 26:1-17. doi: 10.1080/11038128.2021.1968947. Epub ahead of print. PMID: 34445921.
