Kerralla kattoon – mistä lääkehoidoista on kyse?
Heti kalenterivuoden ensimmäisellä lääkeostolla tapahtuvista lääkekaton ylityksistä suurin osa aiheutuu biologisen valmisteen lääkeostosta. Maksukattojen yhdistämisen ja erilaisten kertymistapojen lisäksi tulee keskustella lääkkeiden hinnoista ja niihin vaikuttamisesta.
Terveydenhuollon kustannuksiin, erityisesti sairausvakuutuksen korvaamiin lääkkeisiin ja matkoihin liittyvistä asiakkaiden omavastuumaksujen katoista ja niiden yhtäaikaisen vuodenvaihteessa tapahtuvan nollautumisen tuomasta taloudellisesta rasitteesta on keskusteltu viime aikoina aktiivisesti, ks. esim. Kelan tutkimusblogi. Maksukatolla tarkoitetaan henkilön oman maksuosuuden vuotuista enimmäismäärää.
Lääkkeiden vuosiomavastuu eli lääkekatto on vuonna 2021 yhteensä 579,78 euroa. Vaikka lääkekatto ylittyy tyypillisesti loppuvuonna, ylittyy se tuhansilla henkilöillä jo tammikuussa.
Vuonna 2020 lääkekatto täyttyi noin 5 600 henkilöllä jo tammikuussa. Heistä suurin osa, 67 %, ylitti lääkekaton jo ensimmäisellä lääkeostolla ja 53 % henkilöistä osti katon ylittäneellä ensimmäisellä ostolla vain yhtä lääkettä.
Tässä kirjoituksessa tarkastelemme, mistä lääkkeistä on kyse lääkekaton ylityksissä, jotka tapahtuvat yhdellä ostolla, yhtä lääkettä ostaessa.
Biologiset valmisteet kärjessä
Lääkeaineita, joiden ostaminen täytti henkilön lääkekaton tammikuussa 2020 yhdellä ostolla, oli 190. Tämä on 26 % kaikista vuonna 2020 korvatuista lääkeaineista. Noin 68 % näistä lääkeaineista kuului syöpälääkkeiden ja immuunivasteen muuntajien ryhmään. Merkittävin yksittäinen lääkeaine oli adalimumabi (14,7 %), joka on monien autoimmuunisairauksien, kuten reuman hoidossa käytetty biologinen lääke (Taulukko 1).
Biologisilla lääkkeillä tarkoitetaan valmisteita, jotka sisältävät elävien solujen tuottamaa materiaalia, useimmiten valkuaisaineita. Niillä on hyvin tarkka vaikutuskohde elimistössä, kuten tietty välittäjäaine tai reseptori. Ne ovat valmistustapansa monimutkaisuudesta johtuen tyypillisesti huomattavasti kalliimpia kuin perinteiset kemialliset lääkevalmisteet.
Kaikista lääkekaton ylityksen yhdellä kertaa aiheuttaneista lääkeostoista peräti 65 %:ssa oli kyse biologisen lääkkeen ostosta. Yksittäisiä eri biologisia lääkkeitä ostoissa oli 35. Näin on kyse myös adalimumabin jälkeen toiseksi yleisimmin lääkeaineen, erenumabin, kohdalla. Erenumabi on migreenin estoon tarkoitettu valmiste. Se on ollut rajoitetusti peruskorvattava vuodesta 2019 ja sen korvattavuuteen liittyy taloudellinen sopimus.
Taloudellisilla sopimuksilla ei suoraa vaikutusta potilaan maksukattoon
Taloudelliset sopimukset ovat keino ottaa uudet lääkkeet hallitusti käyttöön kohtuullisemmin hinnoin. Näistä tarkastelluista lääkekaton ylityksen aiheuttaneista lääkeaineista taloudellinen sopimus liittyy yhteensä 20 lääkeaineeseen ja 18 %:iin ylitystapauksia. Ylityslukumäärältään merkittävimpiä ovat erenumabin lisäksi muun muassa atooppisessa ihottumassa käytettävä dupilumabi ja syöpälääke ibrutinibi.
Ehdolliseen korvattavuuteen liittyviä taloudellisia sopimuksia on kuitenkin tehty lisääntyvässä määrin ja niiden merkitys kasvaa todennäköisesti myös tulevaisuudessa. Potilaiden lääkekaton kertymiseen sopimuksilla ei kuitenkaan ole suoraa vaikutusta, koska niiden piirissä olevat lääkkeet ovat niin kalliita, että niiden kustannukset jäävät aina pääosin sairausvakuutuksen maksettaviksi.
Tarkasteltujen lääkkeiden, joiden ostaminen täytti yhdellä ostolla lääkekaton, kustannukset potilasta kohden ovat jopa kymmeniä tuhansia euroja vuodessa (Taulukko 1). Vaikka vuotuisen maksukaton nollautuminen kalenterivuosittain aiheuttaa potilaille taloudellista rasitetta, tasaa vuotuisen omavastuun olemassaolo kuitenkin merkittävällä tavalla korkeita kustannuksia. Lääkekaton ylittymisen jälkeen lääkkeen käyttäjä maksaa omavastuuta vain 2,50 € yhden lääkkeen lääkeostosta.
Biosimilaarit ovat samankaltaisia alkuperäisten biologisten valmisteiden kanssa ja ne voivat tulla markkinoille, kun alkuperäisen valmisteen patentti umpeutuu. Niistä on odotettu helpotusta biologisten valmisteiden korkeisiin hintoihin. Biosimilaareille asetetut toiveet hintojen ja kustannusten laskusta kiristyneen kilpailun seurauksena eivät kuitenkaan ole vielä täysin realisoituneet.
Tämä tarkastelu osoitti, että maksukaton kertymisen lisäksi tulisi miettiä keinoja vaikuttaa lääkkeiden korkeisiin hintoihin.
Taulukko 1. Lääkeryhmittäin ne lääkeaineet, joiden vuoden ensimmäisellä, vain tätä lääkettä sisältäneellä lääkeostolla ylittyi lääkettä ostaneen henkilön vuotuinen lääkekatto heti tammikuussa 2020. Kursivoidut lääkeaineet ovat biologisia valmisteita.
Kirjoittajat
Hanna Koskinen
ryhmäpäällikkö, Kela
Twitter: @hannakkoskin
Pekka Heino
tutkija, Kela
Twitter: @heino_pekka
Terhi Kurko
erikoistutkija, Kela
Twitter: @kurkota
Päivi Tillman
erikoistutkija, Kela
Twitter: @TillmanPaivi
Lue lisää
Hallituksen esitys HE 40/2019 vp 5.2.2020
Heino Pekka, Soppi Aarni, Tillman Päivi (2021): Liukuva lääke- ja matkakatto voisi auttaa alkuvuoteen kasautuviin suuriin sairauskuluihin Kelan Tutkimusblogi 19.1.2021
