Kuntoutuksen integroituminen hyvinvointipalvelujen kokonaisuuteen – millaiselta näyttää tulevaisuus?
Kuntoutus tulee ymmärtää saumattomaksi osaksi palvelukokonaisuutta, kun tavoitellaan työmarkkinaosallisuuden kasvattamista. Saumattomuuden tavoittelussa on tärkeää avata, millaiseen integraatioon pyritään ja millä keinoin.
Rinteen hallitusohjelmassa yksi keskeinen mainittu tavoite on työmarkkinaosallisuuden kasvattaminen. Tämä sisältää työllistymisen ja erityisesti osatyökykyisten ja vaikeasti työllistyvien osallistumisen lisäämisen työmarkkinoilla. Yksittäisten ihmisten kannalta tämä tarkoittaa, että yhteiskunnan tulisi mahdollistaa riittävä tuki tarvittavan työkyvyn edistämiseksi sekä sen ylläpitämiseksi. Tässä keskeisiä käsitteitä ovat kuntoutus ja kuntoutuminen.
Työmarkkinaosallisuuden kasvattaminen edellyttää monien hyvinvointipalvelujärjestelmän toimijoiden osallistumista, koska työkyvyn edistämiseen ja ylläpitämiseen yksittäinen ihminen voi tarvita yhtä aikaa monenlaisia palveluja.
Haasteena on, että esimerkiksi työttömien palvelut ovat usein hajallaan ja eri toimijat katsovat asioita vain omista rajatuista näkökulmistaan (HS 5.10.2019). Tämä siitäkin huolimatta, että kuntoutuksen kentällä on vuosikymmeniä pyritty rakentamaan ehjiä palvelukokonaisuuksia muun muassa kuntoutuksen toimijoiden välisen yhteistyön ja työnjaon kautta.
Hallitusohjelmassa esitetyllä tavoitteella on hyvät mahdollisuudet toteutua, jos myös kuntoutus huomioidaan luontevana osana asiakkaiden palvelujen ja tuen saumatonta kokonaisuutta. Vielä toistaiseksi kuntoutus näyttää kuitenkin jäävän liian usein erilliseksi palaksi palvelujärjestelmää. Asiakkaiden tarvitsemien palvelujen ja tukien kokonaisuudet ovat pirstaleisia.
Monta tapaa edistää integraatiota
Palvelukokonaisuuksien saumattomuutta on mahdollista tavoitella muillakin tavoin kuin ammattilaisten välisen yhteistyön ja työnjaon kautta. Integraatio on hyödyllinen käsite, kun halutaan ymmärtää, miten monenlaisia tapoja on tuoda yhteen, yhteen sovittaa ja yhdistää palveluja monien palvelujen kokonaisuudessa.
Teoreettinen integraation jatkumo kuvaa, kuinka monenlaisia asteita integraatiossa voi olla (Ahgren & Axelsson 2005).
Saumattomuuden tavoittelussa tulee valita, millaista integraation astetta ollaan tavoittelemassa. Jatkumossa toinen ääripää on täydellinen eriytyminen ja toinen on täydellinen integraatio. Mitä enemmän siirrytään jatkumossa oikealle, sitä enemmän integraation edistämiseksi on muodostettu uusia, yhdistettyjä, toiminnallisia tai hallinnollisia kokonaisuuksia ja sitä voimakkaammasta integraatiosta on kyse.
Vuosien myötä kuntoutuksen saumattomuutta on tavoiteltu lähinnä kuntoutuksen ammattilaisten välisen yhteyden ja yhteistyön kautta. Nyt tulisi lisätä yhteistyötä kuntoutuksen ja muiden hyvinvointipalvelujärjestelmän toimijoiden välille. Samalla tulisi laajentaa integraation tavoitetta myös muihin kuin totuttuihin yhteistyön muotoihin.
Ammattilaisten välinen yhteistyö ei välttämättä edellytä erityisiä hallinnollisia järjestelyjä organisaatioiden sisällä tai niiden välillä. Sen sijaan laajemman verkoston koordinaatio voi edellyttää yhteistä koordinaattoria ja uudenlaista toiminnallista rakennetta. Tästä yhdenlaisena esimerkkinä on toimintakykykeskus Tampereella (TOIKE 2019). Täydellinen integraatio voisi tarkoittaa esimerkiksi nykyisistä hyvinvointialan toimijoista yhdistettyä uudenlaista organisaatiota, jossa on yhteinen hallinto ja resurssit.
Asiantuntijoiden välisen toiminnan lisäksi voidaan sovittaa yhteen monia muita toimintoja (van der Klauw ym. 2014). Palvelujen saumattomuutta voidaan tavoitella esimerkiksi sovittamalla yhteen yksittäisen kuntoutusorganisaation tai muun hyvinvointialan organisaation sisäisiä toimintoja.
Saumattomuuteen voidaan pyrkiä myös yhteen sovittamalla kuntoutuksen ja muiden hyvinvointialan organisaatioiden sisäisiä ja välisiä palveluprosesseja tai lisäämällä organisaatioiden välisiä suhteita muuten kuin vain asiantuntijoiden välisen yhteistyön kautta.
On myös monia konkreettisia keinoja, joilla integraatiota voidaan tavoitella (Rosen ym. 2011). Näitä ovat mm. palvelujen ja palvelukokonaisuuksien johdonmukaistaminen, kuntoutuksen ja muiden hyvinvointialan organisaatioiden sisäisten ja välisten hallinnan järjestelyjen kehittäminen, kommunikoinnin rakentaminen, organisaatioiden yhteisten budjettijärjestelyjen ja maksujärjestelmien rakentaminen sekä yhteisten visioiden ja arvojen rakentaminen.
Hallitusohjelma luo kuvaa kuntoutuksesta saumattomana osana hyvinvointipalvelujärjestelmää
Hallitusohjelma asettaa yhdenlaiset raamit tulevien vuosien integraatiokehitykselle kuntoutuksen osalta. Tästä syystä on mielenkiintoista tarkastella, millaista kuvaa integraatiosta ja palvelujen saumattomuudesta hallitusohjelma luo kuntoutukseen tulevaisuudessa.
Kuntoutusta koskevia linjauksia on hallitusohjelmassa useita. Nämä liittyvät kuntoutusjärjestelmän lisäksi etuuksien ja palvelujen tarkoituksenmukaisuuteen ja saumattomuuteen, mielenterveys- ja päihdekuntoutukseen sekä väestöryhmistä osatyökykyisiin, nuoriin ja ikääntyneisiin. Kuntoutus kytketään laajasti koko hyvinvointipalvelujärjestelmään.
Hallitusohjelmassa puhutaan laajasti eri toimijoiden välisestä yhteydestä ja koordinoidusta toiminnasta, jopa yhteistoiminnasta. Toisaalta palvelut näyttäytyvät myös erillisinä ja niiden välinen yhteys nähdään vain asiakkaiden ohjaamisena palvelusta toiseen.
Tavoitteina esitetään mm. tarkoituksenmukaisten etuuksien ja palvelujen mahdollistaminen, kuntoutuspaikan takaaminen, palveluihin pääsyn tehostaminen, saumattoman järjestelmän tavoittelu sekä palvelujen ja etuuksien yhteen nivoutumisen varmistaminen. Näihin voi sisältyä monenlaista integraatiota, mutta ne viittaavat ainakin erilaisten palveluprosessien sekä monien organisaatioiden sisäisten ja välisten toimintojen yhteen sovittamiseen.
Hallitusohjelmassa esitetään myös linjauksia keinoista, joilla palvelujen saumattomuutta tavoitellaan. Keinoina on mainittu esimerkiksi henkilöiden ohjaaminen, kriteerien selvittäminen ja tukimuotojen rakentaminen oppivelvollisuuden sisään. Näitä on mahdollista ajatella esimerkiksi toimintojen tukemisen ja hyvinvointialan organisaatioiden välisten yhteyksien rakentamisena.
Linjauksissa mainitaan myös uudistaminen kuntoutuskomitean esitysten pohjalta. Komitean esitykset sisältävät monia konkreettisia keinoja integraation saavuttamiseksi kuntoutuksen kentällä.
Saumaton palvelukokonaisuus on mahdollinen
Monet ovat todenneet, että Rinteen hallitusohjelma lupaa hyvää kuntoutuksen monille sektoreille ja asiakkaille.
Kuntoutus sisältyykin hallitusohjelmassa olennaisena osana jo sen johtoajatukseen työllistymisestä ja erityisesti osatyökykyisten sekä vaikeasti työllistyvien osallistumisen lisäämisestä työmarkkinoilla. Tämän toteutumiseksi tarvitaan monen järjestelmän ja palvelun yhteen nivoutunut kokonaisuus, jossa kuntoutus on yhtenä olennaisena osana.
Palvelujen tulee toteutua yksilön näkökulmasta saumattomina prosesseina. Historia on kuitenkin osoittanut, että siihen tuskin riittää vain yhteistyö kuntoutuksen toimijoiden kesken tai palveluprosessien integraatio kuntoutusorganisaatioiden välisten, välillä melko heikkojen, yhteyksien rakentamisen kautta.
Tarvitaan toimintojen koordinointia ja yhteensovittamista, laajasti hyvinvointialan organisaatioiden välisten suhteiden lisäämistä ja ylläpitämistä sekä asiantuntijoiden välisen toiminnan yhteensovittamista. Voidaan tarvita myös uudenlaisia rakenteita. Olennaisinta on, että tarvitaan ymmärrystä ja tahtoa liittää kuntoutus saumattomaksi osaksi tätä palvelukokonaisuutta.
Kuntoutukseen liittyvässä yhteiskunnallisessa ja teoreettisessa keskustelussa on ollut tyypillistä, että harmitellaan kuntoutuksen ja hoidon välisen rajan epäselvyyttä. Integraation ja palvelujen saumattomuuden tavoittelun näkökulmasta onkin hyvä kysyä, onko tämä piirre huono asia. Se voidaan nähdä myös tavoiteltavana tilana, koska kuntoutuksen ja kuntoutumisen tulisi nivoutua saumattomaksi osaksi hyvin monia kokonaisuuksia yhteiskunnassa ja asiakkaan prosesseissa.
Kuntoutus ei ole erillinen pala, joka voidaan aina tarpeen mukaan erottaa ja irrottaa muusta kokonaisuudesta. Tällainen erottaminen voi osoittautua teennäiseksi, koska aina ei voida tunnistaa, milloin kuntoutuminen alkaa ja milloin se päättyy. Kyse on yhteisestä päämäärästä.
Mikä tahansa toiminta ei ole kuntoutusta
Integraatiopyrkimyksistä huolimatta kuntoutus pitäisi kuitenkin pystyä jollain tavalla määrittelemään, jotta mitä tahansa tekemistä ei kutsuta kuntoutukseksi – niin kuin välillä nyt näyttää olevan. Osa kytköksistä laajemmin hyvinvointipalvelujärjestelmään voisi olla kuntoutumista tukevaa toimintaa, mutta ei varsinaista kuntoutusta.
Avaamalla integraation käsitettä päästään kiinni siihen, millaista integraatiota kuntoutuksessa itse asiassa halutaan edistää ja kuinka erillisenä kuntoutus halutaan nähdä muusta palvelujärjestelmästä.
Hallitusohjelman myötä avautuu hyvä mahdollisuus sille, että kuntoutus saataisiin liitettyä laajasti ihmisten tarvitsemien palvelujen ja tukien prosesseihin, kohti saumattomia palvelukokonaisuuksia. Tavoiteltavan integraation ja siihen tähtäävien keinojen avaaminen sekä niiden kehittäminen tutkimuksen keinoin olisi hyvä askel kohti mahdollisuuden konkretisoimista. Lisäksi tarvitaan tahtoa ja ymmärrystä sisällyttää kuntoutus osaksi laajempaa kokonaisuutta.
Sari Miettinen
projektipäällikkö, Kela
Anna-Liisa Salminen
tutkimusprofessori, tutkimuspäällikkö, Kela
Riitta Seppänen-Järvelä
tutkimuspäällikkö, Kela
Tuija Heiskanen
tutkija, Kela
Lue lisää:
Ahgren, B. & Axelsson, R. (2005). Evaluating integrated health care: a model for measurement. International Journal of Integrated Care. 5 (31): 1-9.
Rosen, R., Mountford, J., Lewis, G., Lewis, R., Shand, J. & Shaw, S. (2011). Integration in action: four international case studies. Evidence for better healthcare, research report, Nutfieldtrust.
van der Klauw, D., Molema, H., Grooten, L. & Vrijhoef, H. (2014). Identification of mechanisms enabling integrated care for patients with chronic diseases: a literature review. International Journal of Integrated Care. 14(Jul – Sep): 1 – 10
Helsingin Sanomat 5.10.2019. Työttömän palvelut ovat hajallaan, ja jokainen viranomainen katsoo asioita omasta kapeasta näkökulmastaan.
