Olisiko lääkekaton jaksottaminen useampaan osaan ratkaisu korkeisiin omavastuumenoihin?
Lääkekaton jaksottaminen osavuotiseksi pienentäisi enimmäissummaa, joka lääkeostoista jää kerralla potilaan itsensä maksettavaksi. Sairausvakuutuksen kustannukset kuitenkin kasvaisivat. Jos käytettävissä ei ole lisärahoitusta, on riskinä, että kustannukset katettaisiin korottamalla omavastuita. Se lisäisi eriarvoisuutta potilaiden välillä, sillä osa potilaista ei voi keskittää ostojaan kattokausien mukaan.
Lääkekatto tarkoittaa Kelan korvaamien lääkeostojen omavastuiden kalenterivuosittaista ylärajaa. Kun lääkekatto on ylittynyt, Kela maksaa lääkkeistä lisäkorvausta ja potilas maksaa lääkeostosta kiinteän omavastuun 2,50 euroa. Lääkekaton taso on sairausvakuutuslaissa (L 1224/2004) sidottu kansaneläkeindeksiin. Vuonna 2019 lääkekatto on 572 euroa. Vuonna 2018 Kela maksoi lisäkorvauksia noin 254 000 henkilölle.
Osalla potilaista lääkekatto täyttyy jo yhdellä tai muutamalla ostolla. Näissä tilanteissa potilaan kerralla maksettavaksi jäävä summa on huomattava. Potilasjärjestöt ovat ehdottaneet ratkaisuna lääkekaton jaksottamista osavuosittaiseksi, jolloin kerralla maksettava enimmäissumma jäisi nykyistä pienemmäksi (Ruskoaho 2018).
Lisämenoja potilaille tai sairausvakuutukselle
Tässä blogissa esitämme mikrosimulointiin perustuvia laskelmia siitä, miten toteutuneiden, korvattujen lääkeostojen kustannukset olisivat jakautuneet potilaiden ja sairausvakuutuksen välillä, jos lääkekatto olisi jaksotettu kuukausittaiseksi, neljännesvuosittaiseksi tai puolivuosittaiseksi. Jokaisesta mallista on tehty kaksi simulointia vastaamaan kysymyksiin:
1. Kuinka paljon sairausvakuutuksen menot kasvavat, jos simuloidaan jaksotus ilman katon tason korotusta?
2. Mille tasolle katto asettuu, jos jaksotus simuloidaan kasvattamatta sairausvakuutuksen osuutta kustannuksista?
Laskelmat perustuvat Kelan lääkekorvausjärjestelmän mikrosimulointimenetelmään. Simulointia varten poimimme korvatut lääkeostot sisältävästä reseptitiedostosta 10 prosentin otoksen henkilöistä, jotka ostivat korvattavia lääkkeitä vuonna 2018 (384 281 henkilöä). Lisäksi poimimme tiedot näiden henkilöiden kaikista korvattavista lääkeostoista.
Simuloinnin lähtötilanne on vuoden 2019 lääkekorvausjärjestelmä, ja lääkekaton jaksotus on ainoa lähtötilanteeseen simuloitu muutos. Vaikutusarviot ekstrapoloitiin eli laajennettiin edustamaan koko väestöä. Simuloinnissa ei ole huomioitu käyttäytymisvaikutuksia.
Mitä useampaan osaan katto jaksotetaan, sitä enemmän menot kasvavat
Jos lääkekatto pysyisi muutoksessa samalla vuositasolla kuin nykytilanteessa, tarkoittaisi jaksottaminen kahteen osaan puolivuosittaista 286 euron lääkekattoa (Taulukko).
Simuloinnin perusteella lääkekaton ylittäneiden osuus kasvaisi 6 prosentista 9 prosenttiin, ja 6,5 miljoonaa euroa siirtyisi potilailta sairausvakuutuksen maksuosuuteen.
Jos sairausvakuutuksen osuus pidetään simuloinnissa muuttumattomana, asettuu puolivuosittainen katto 301 euroon. Vuositasolla lääkekatto olisi siten 602 euroa, eli 30 euroa korkeampi kuin nykytilanteessa.
Myös tässä simuloinnissa lääkekaton ylittäneiden osuus nousee hieman, 6 prosentista 8 prosenttiin, koska nykyistä useampi henkilö ylittää 301 euron katon jompanakumpana puolivuosikautena kuin 572 euron katon vuodessa.
Vastaavasti nykykatto jaettuna neljään osaan tarkoittaisi 143 euron neljännesvuosittaista lääkekattoa, mikä kasvattaisi lääkekaton ylittäneiden osuutta 13 prosenttiin ja siirtäisi 17,3 miljoonaa euroa potilailta sairausvakuutuksen maksettavaksi. Kun sairausvakuutuksen osuus pidetään muuttumattomana, asettuu neljännesvuosikatto 163 euroon, joten kaikki neljä vuosikattoa ylittävän potilaan vuosikatto olisi 652 euroa, 80 euroa nykyistä korkeampi.
Kuukausikohtaiseksi jaettu nykykatto olisi 48 euroa, jolloin simuloinnissa 39 prosenttia korvattavia lääkkeitä käyttävistä ylittää katon ainakin kerran vuodessa ja sairausvakuutuksen osuus kasvaa 88 miljoonalla eurolla. Kun sairausvakuutuksen osuus pidetään muuttumattomana, asettuu kuukausikatto 84 euroon. Vuositasolla enimmäiskatto olisi tällöin 1 008 euroa, joka on 436 euroa nykyistä vuosikattoa korkeampi. Käytännössä katon ylittäisi vuoden jokaisena kuukautena kuitenkin vain erittäin harva.
| Puolivuosittainen katto | Neljännesvuosittainen katto | Kuukausikatto | ||||
| a) Jos lääkekatto vuositasolla ei muutu | b) Jos sairausvakuutuk-sen osuus ei muutu | a) Jos lääkekatto vuositasolla ei muutu | b) Jos sairausvakuutuk-sen osuus ei muutu | a) Jos lääkekatto vuositasolla ei muutu | b) Jos sairausvakuutuk-sen osuus ei muutu | |
| Lääkekatto / kausi | 286 euroa / 6 kk | 301 euroa / 6 kk | 143 euroa / 3 kk | 163 euroa / 3 kk | 48 euroa / 1 kk | 84 euroa / 1 kk |
| Lääkekatto vuodessa yhteensä (muutos vs. nykytilanne) | 572 euroa (ennallaan) | 602 euroa(+ 30 euroa) | 572 euroa (ennallaan) | 652 euroa(+ 80 euroa) | 572 euroa (ennallaan) | 1 008 euroa(+ 436 euroa) |
| Suorat vaikutukset sairausvakuutuksen korvausmenoihin* | + 6,5 miljoonaa euroa | Ennallaan | + 17,3 miljoonaa euroa | Ennallaan | + 88,3 miljoonaa euroa | Ennallaan |
| Lääkekaton ainakin kerran vuodessa ylittäneiden osuus | 6 % -> 9 % | 6 % -> 8 % | 6 % -> 13 % | 6 % -> 10 % | 6 % -> 39 % | 6 % -> 16 % |
Taulukko. Lääkekaton jaksotuksen suorat vaikutukset potilaille ja sairausvakuutukselle. Mikrosimulointiin perustuva laskelma.
*Vaikutusarvioissa huomioitava myös käyttäytymisvaikutukset.
Korkeampi korvaus lisää lääkkeiden kulutusta
Edellä kuvatuissa simuloinneissa huomioitiin vain suorat vaikutukset, eli laskettiin muutokset potilaan ja sairausvakuutuksen maksuosuuksissa olettaen, että ostokäyttäytyminen ei muutu. Omavastuumuutosten tiedetään kuitenkin vaikuttavan myös lääkkeiden kulutukseen.
Kaikissa edellä esitetyissä laskelmissa lääkekaton ainakin kerran vuodessa ylittäneiden osuus oli suurempi kuin lääkekaton ylittäneiden osuus nykytilanteessa. Käyttäytymisvaikutusten vuoksi muutos lisäisi siten todellisuudessa menoja edellä kuvattua enemmän.
Suomessa lääkkeiden viikkokustannusten on havaittu kasvavan lääkekaton ylittämisen jälkeen noin 23 % kattoa edeltävään tilanteeseen nähden. Vuosikaton alentamista koskevissa laskelmissa käyttäytymisvaikutusten osuus kustannusten kasvusta on ollut noin 40 prosenttia (Soppi ym. 2019).
Kulutuksen kasvun lisäksi muutos vaikuttaisi todennäköisesti myös kulutuksen jakautumiseen eri kuukausille.
Lakisääteisesti korvauksen saaminen edellyttää, että asiakas ostaa lääkettä enintään kolmen kuukauden käyttöä vastaavan määrän tai erittäin kalliissa, yli 1 000 euron hintaisissa pakkauksissa enintään kuukauden käyttöä vastaavan määrän. Kun lääkettä on hankittu kolmen kuukauden erä, saa seuraavan erän korvattuna aikaisintaan kolme viikkoa ennen edellisen erän loppumista. Kahden kuukauden erässä joustoväli on kaksi viikkoa ja enintään kuukauden erässä yksi viikko. (L 1224/2004.)
Ostovälien sääntelystä huolimatta kalenterivuoteen sidottu vuosikatto aiheuttaa nykytilanteessa lääkekulutukseen selvää kausivaihtelua. Kulutus kasvaa systemaattisesti loppuvuotta kohti ja pienenee vastaavasti alkuvuonna.
Neljännesvuosittainen ja etenkin kuukausittainen katto mahdollistaisivat ostojen merkittävää keskittämistä jo lakisääteisten ostovälien sisälläkin. Harva nykyiseen vuosikattoon yltävä potilas siten ylittäisi kattoa jokaisella kaudella. Siksi käyttäytymismuutosten kautta syntyvät epäsuorat kustannusvaikutukset olisivat todennäköisesti vieläkin suurempia kuin pelkän kulutuksen hintajouston kautta on arvioitavissa.
Kannattaako lääkekatto jaksottaa?
Suorat ja käyttäytymisvaikutuksista aiheutuvat lisäkustannukset on otettava huomioon, kun arvioidaan lääkekaton jaksottamista. Jos käytettävissä ei ole lisärahoitusta, on riskinä, että syntyvät lisäkustannukset siirretään potilaiden maksettaviksi. Tällöin ne kohdistuvat suhteettomasti niille potilaille, joilla on käytössään paljon lääkkeitä ja jotka eivät voi keskittää ostojaan vain osalle kattokausista.
Lääkekorvausjärjestelmän kehittämistä pohtivassa selvityshenkilön loppuraportissa mainitaan, että jaksottamisen lisäksi esillä on ollut myös muita vaihtoehtoja. Niitä ovat lääkekaton alentaminen, osamaksumenettely ja sosiaalisen luototuksen kaltainen menettely (Ruskoaho 2018).
Vaihtoehtoja arvioitaessa on syytä kiinnittää huomiota erityisesti siihen, ettei omavastuiden jakautuminen muutu eriarvoisempaan suuntaan.
Katri Aaltonen
erikoistutkija, Kela
Pekka Heino
tutkija, Kela
Aarni Soppi
tutkija, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi
Lue lisää:
Ruskoaho H. Lääkekorvausjärjestelmän kehittäminen. Selvityshenkilön loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 20/2018.
Soppi A ym. Lääkekaton vaikutus lääkekulutukseen. Terveystaloustiede 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 1/2019, 56−61.
