Toimeentulotuki mahdollistaa lääkkeiden saatavuuden myös kaikkein pienituloisimmille
Vuonna 2018 Kelan perustoimeentulotuen kokonaiskustannuksista noin 5 % (37 miljoonaa euroa) kohdistui apteekeista maksusitoumuksella tehtyihin ostoihin. Kaksi kolmasosaa näistä kustannuksista aiheutui sairausvakuutuksesta korvattavien lääkkeiden omavastuista. Jäljelle jäävästä kolmanneksesta yli 95 % aiheutui ei-korvattujen, myyntiluvallisten lääkkeiden kustannuksista.
Perustoimeentulotuen maksaminen siirtyi vuoden 2017 alussa kunnilta Kelalle. Siirto on vaikuttanut myös lääkeostojen korvaamiseen toimeentulotuesta.
Siirtyminen kuntakohtaisista käytännöistä kansalliseen menettelyyn on tuonut esiin tarpeita yhdenmukaistaa maksamisen periaatteita. Kela on myös seurannut ja ohjeistanut lääkkeiden maksamista toimeentulotuesta aikaisempaa tarkemmin. Seurauksena kaikkia aiemmin kuntien maksusitoumuksella maksamia tuotteita ei ole enää maksettu Kelan maksusitoumuksella.
Muuttuneet käytännöt ovat herättäneet julkista keskustelua, joka on valtaosin keskittynyt yksittäisiin sairausvakuutuksen ulkopuolisiin tai yleisistä hoitokäytännöistä poikkeaviin lääkkeisiin, kuten ADHD-lääkkeisiin ja lääkekannabikseen. Linjauksia on saatu myös eduskunnan oikeusasiamieheltä (EOAK/6468/2017) ja korkeimmasta oikeudesta (KHO 2018:148).
Tässä blogissa pyrimme tuomaan keskusteluun laajemman kuvan toimeentulotuesta maksettujen lääkeostojen kokonaisuudesta. Tarkastelemme erityisesti perustoimeentulotuen maksusitoumuksella maksettuja, ei sairausvakuutuksesta korvattuja apteekkiostoja, koska näistä ostoista ei aiemmin ollut saatavissa kattavia tilastotietoja.
Tekstissä käytämme termiä lääkeostot, mutta maksusitoumuksella maksetaan vähäisessä määrin myös muita apteekkituotteita ja apteekkipalveluita.
Maksusitoumusostot ovat yleistyneet apteekeissa huomattavasti
Perustoimeentulotukea voi saada henkilö tai perhe, jonka tulot ja varat eivät riitä välttämättömiin jokapäiväisiin menoihin. Toimeentulotuki kattaa myös sairausvakuutuksesta korvattavien lääkkeiden omavastuita sekä sellaisia tarpeellisia lääkkeitä ja apteekkipalveluita, joita ei korvata sairausvakuutuksesta lainkaan.
Perustoimeentulotuki muodostuu perusosasta, joka on jokapäiväisen elämän välttämättömiin menoihin tarkoitettu kiinteä summa, sekä muiden perusmenojen kattamiseen tarkoitetusta osasta. Reseptillä ostettujen lääkkeiden kustannukset huomioidaan muina perusmenoina kohtuullisen suuruisina. Kunta voi lisäksi myöntää asiakkaalle täydentävää tai ehkäisevää toimeentulotukea.
Kela myöntää pääsääntöisesti myönteisen perustoimeentulotukipäätöksen yhteydessä asiakkaalle automaattisesti myös maksusitoumuksen lääkkeisiin. Apteekit saavat tiedon maksusitoumuksesta sähköisesti Kelalta.
Kelan automaattinen toimeentulotuen maksusitoumus on lisännyt lääkkeiden ja apteekkipalveluiden maksusitoumusostoja huomattavasti (https://tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/3977). Samalla rekistereihin myös kertyy selvästi aiempaa kattavampaa tietoa toimeentulotuesta maksetuista lääkeostoista.
Perustoimeentulotuen menoista lääkeostoja noin 5 %
Vuonna 2018 Kela maksoi perustoimeentulotukea 716 miljoonaa euroa, josta apteekkiostoihin kohdentui 37 miljoonaa euroa (Kuvio 1).
Perustoimeentulotukea sai 281 500 kotitaloutta, joihin kuului 408 400 henkilöä. Korvattavien ja ei-korvattavien lääkkeiden kustannuksia ja muita apteekkituotteita ja -palveluita maksettiin noin 204 000 henkilölle, mikä on puolet kaikista perustoimeentulotuen saajista.
Perustoimeentulotuen saajat olivat pääosin alle 65-vuotiaita.
Kuvio 1.
Toimeentulotuesta maksetaan myös lääkkeitä, joista ei saa sairausvakuutuskorvausta
Koko vuoden 2018 aineistossa maksusitoumuksella maksettujen apteekkiostojen toimeentulotuesta maksettu kokonaiskustannus oli 38,6 miljoonaa euroa. Käytetty lääkeostotason aineisto perustuu vuoden 2018 ostopäivän mukaisiin tietoihin, eikä siinä ole huomioitu tukien palautuksia.
Kaksi kolmannesta apteekkiostojen kustannuksista oli perus- ja erityiskorvattavien lääkkeiden omavastuita. Kolmannes kustannuksista syntyi ei-korvattujen lääkkeiden ostoista (kuva 2).
Kuvio 2.
Tarkastellaksemme tarkemmin sitä, millaisia ei-korvattavia ostoja toimeentulotuesta maksetaan, poimimme kolmen kuukauden ajalta (1.9.–30.11.2018) kaikki tällaiset maksusitoumuksella maksetut ostot.
Ostot luokittelimme seuraaviin ryhmiin: 1) lääkkeet, 2) ravintovalmisteet tai -lisät, 3) haavanhoito, voiteet ja hygienia 4) lääkkeiden jakelumaksut, 3) laitteet, tarvikkeet ja välineet sekä 5) muut.
Ei-korvattujen ostojen 12,9 miljoonan euron kokonaiskustannuksista lääkkeisiin kohdistui 96 % eli vuositasolla noin 12,4 miljoonaa euroa (kuva 2).
Niiden ostojen, jotka eivät sisältäneet lääkkeitä, kustannukset vuositasolla olivat noin 0,5 miljoonaa euroa. Näistä ravintovalmisteiden ja -lisien kustannukset olivat 190 000 euroa, haavanhoitotuotteiden, voiteiden ja hygieniatuotteiden kustannukset 160 000 euroa, lääkkeiden jakelumaksujen kustannukset 90 000 euroa, laitteiden, tarvikkeiden ja välineiden kustannukset 70 000 euroa ja muiden luokittelemattomien ostojen kustannukset 14 000 euroa.
Luokan 1 (lääkkeet) ostot luokittelimme tarkemmin a) myyntiluvallisiin lääkkeisiin, b) apteekissa valmistettuihin ns. ex tempore– ja sopimuslääkevalmisteisiin, c) erityislupavalmisteisiin, d) nikotiinikorvaushoitovalmisteisiin sekä e) kasvirohdosvalmisteisiin.
Kolmen kuukauden otoksen perusteella suurin osa ei-korvattujen lääkkeiden kustannuksista oli myyntiluvallisten lääkkeiden kustannuksia (94,6 %) ja toiseksi eniten kustannukset koskivat apteekeissa valmistettuja ns. ex tempore– tai sopimuslääkevalmisteita (2,5 %).
Potilaskohtaisten erityislupavalmisteiden kustannusten osuus oli 1,7 % ja määräaikaisten erityislupavalmisteiden osuus 1,1 % ei-korvatuista lääkeostoista. Nikotiinikorvaushoitovalmisteiden ja kasvirohdosvalmisteiden kustannukset olivat vähäiset.
Yleisimpiä ei-korvattuja ostoja kipulääkkeet ja ehkäisyvalmisteet
Lääkeaineittain tarkasteltuna sairausvakuutuksesta ei-korvatuista lääkkeistä eniten toimeentulotukea maksettiin kipulääkkeisiin, joita käytetään yleisesti sekä paikallisina geeleinä että suun kautta otettavina valmisteina. Toiseksi eniten kustannuksia aiheutui raskauden ehkäisyyn käytettävistä valmisteista.
Muita yleisiä sairausvakuutuksesta ei-korvattuja, mutta toimeentulotuen maksusitoumuksella ostettuja lääkeryhmiä olivat unilääkkeet (esim. melatoniini), ummetuslääkkeet (esim. makrogoli), rauhoittavat ja ahdistuneisuuden hoitoon tarkoitetut lääkkeet (esim. hydroksitsiini, diatsepaami), masennuslääkkeet (esim. amitriptyliini) sekä nenän tukkoisuutta lievittävät lääkkeet (esim. pseudoefedriiniyhdistelmävalmisteet).
Sairausvakuutus ja toimeentulotuki – paikkaa paikan päälle?
Edellä esitetty kuvaus antaa vastauksen siihen, miksi toimeentulotuesta maksetaan lääkkeitä, joita ei korvata sairausvakuutuksesta. Monet tarpeelliseksi katsotut lääkevalmisteet eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia. Lääkeoston ei-korvattavuuden syynä voi olla se, ettei lääke kuulu lääkekorvausjärjestelmään tai että asiakas ei ole oikeutettu korvauksen saamiseen apteekissa.
Miksi sitten sairausvakuutus ei korvaa näitä valmisteita, jos ne kerran katsotaan toimeentulotukilainsäädännön nojalla tarpeellisiksi?
Syitä on enemmän kuin yksi. Ensinnäkin sairausvakuutuslaki asettaa rajoituksia lääkkeille, joita sen mukaan voidaan korvata. Esimerkiksi raskauden ehkäisy voi olla tarpeellista, mutta se ei ole sairauden hoitoa.
Toiseksi sairausvakuutuskorvausprosessi käynnistyy lääkeyrityksen aloitteesta. Jos yritys ei hae korvattavuutta tai ehdottaa kohtuutonta hintaa, lääke jää korvauksen ulkopuolelle. Sairausvakuutuskorvausta ei nykyjärjestelmässä myöskään voi hakea potilaan yksilöllisen tilanteen perusteella tai käyttöaiheisiin, joihin lääkettä ei ole virallisesti hyväksytty käytettäväksi.
On kuitenkin muistettava, ettei edes kaikkien lääkkeiden sisällyttäminen sairausvakuutusjärjestelmään poistaisi toimeentulotuen tarvetta kokonaan. Tilanteissa, joissa asiakkaan tulot eivät riitä edes välttämättömiin menoihin, myös sairausvakuutuksesta korvattavien lääkkeiden omavastuut voivat olla hänen tilanteeseensa nähden kohtuuttomia.
Omavastuiden poistaminen kokonaan taas vaatisi mittavaa lisärahoitusta. Esimerkiksi vuonna 2018 korvattavien lääkkeiden omavastuiden osuus oli 643 miljoonaa euroa. Toimeentulotuella on siksi tärkeä rooli lääkehoitojen mahdollistajana kaikkein pienituloisimmille.
Heini Kari
tutkija, Kela
Twitter: @heinikari
Katri Aaltonen
erikoistutkija, Kela
Twitter: @vattihatti
etunimi.sukunimi@kela.fi
Tutkimus on saanut rahoitusta Kelan KKRL§12-rahoituksesta.
Lue lisää:
Aaltonen K, Kurko T, Martikainen J, Rättö H. Tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvaustasoa alennettiin – mitä tiedetään vaikutuksista? Tutkimusblogi 20.6.2017.
