Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen laki muuttui vuoden 2016 alussa. Se muutti merkittävästi kuntoutusetuuden myöntökriteereitä ja lisäsi ammatillista harkintaa ratkaisutyössä. Kuntoutuksen tarpeen arviossa otetaan nyt kokonaisvaltaisesti huomioon asiakkaan toimintakykyyn vaikuttavat tekijät. Yksilöllisten tilanteiden huomiointi edellyttää kuitenkin riittäviä tietoja asiakkaasta.
Tuoreessa julkaisussa (Mäkinen ja Seppänen-Järvelä 2019) selvitetään Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutoksen toimeenpanoa ja erityisesti sitä, millaisia seurauksia kuntoutuksen myöntöedellytysten muuttumisella on ollut kuntoutushakemusten ratkaisutyöhön. Myöhemmin tänä vuonna valmistuvat lakimuutosta asiakkaiden, terapeuttien ja rekisterien näkökulmista tarkastelevat tutkimukset.
Aiemmin myöntöedellytysten kytkeytyminen vammaisetuuksiin aiheutti sen, että vammaisetuuspäätös määritti myös oikeutta kuntoutukseen. Kuntoutuspäätöksen kytkeytyminen toiseen etuuteen rajasi kuntoutuksen etuuskäsittelijöillä olevaa harkintaa. Etuuskäsittelijät eivät voineet myöntää lääkinnällistä kuntoutusta aina silloin, kun se olisi ollut asiakkaan kannalta oikea-aikaista ja tarpeellista, jos vammaisetuutta koskevat ehdot eivät täyttyneet.
Kuntoutusetuuden riippuminen toisesta etuudesta toikin yksinkertaisuutta ja kaavamaisuutta ratkaisutyöhön, mutta samalla se johti epätarkoituksenmukaiseen kuntoutuksen kohdentumiseen. Kelan järjestämät kuntoutukset saattoivat yllättäen katketa kuntoutujan täyttäessä 16 vuotta tai siirtyessä työkyvyttömyyseläkkeelle. (Heino ym. 2014.) Osa ei saanut tarvitsemaansa kuntoutusta siksi, että toimintakyky ei ollut vielä heikentynyt niin, että korotettu vammaisetuus olisi voitu myöntää (Halonen ym. 2012).
Toisaalta tietyissä sairausryhmissä korotetun vammaisetuuden ehdot eivät täyttyneet, vaikka sairaus rajoitti arjen osallistumista sekä suoriutumista, ja lääkinnällinen kuntoutus olisi ollut tarpeen. Tällaisia sairausryhmiä olivat erityisesti puheen ja kielen kehityshäiriöt lapsilla. (Autti-Rämö ym. 2011)
Uudet myöntöedellytykset edellyttävät laaja-alaista perehtymistä asiakkaan tilanteeseen
Kelan järjestämisvastuulla olevan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutoksesta annettiin vuonna 2014 hallituksen esitys, jossa esitettiin vammaisetuuskytköksen purkua. Uusi laki astui voimaan vuoden 2016 alussa, jolloin voimaan tulivat uudet myöntökriteerit.
Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään työstä, opiskelusta tai arjen toiminnoista suoriutumista ja niihin osallistumista varten. Uudet myöntöedellytykset ovat:
- hakija on alle 65-vuotias
- hakijalla on vamman tai sairauden vuoksi huomattavia vaikeuksia selviytyä arjen toimissa ja osallistua niihin
- kuntoutuksen tarve kestää vähintään vuoden
- kuntoutus ei liity välittömästi sairaanhoitoon
- kuntoutuksen tavoitteet eivät ole hoidollisia, vaan tukevat suoriutumista ja osallistumista
- haettu vaativa lääkinnällinen kuntoutus on perustellusti tarpeen mahdollistamaan arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista.
Arvioinnissa otetaan kokonaisvaltaisesti huomioon kuntoutujan toimintakykyyn vaikuttavat tekijät, joita ovat ICF-viitekehyksen mukaisesti lääketieteellinen terveydentila, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja ympäristötekijät.
Lakimuutos koski myös kuntoutuksen toteuttamista. Kuntoutus haluttiin kytkeä osaksi kuntoutujan arkea ja hänelle merkityksellisiä arjen ympäristöjä. Muutoksella haluttiin varmistaa, ettei kuntoutustoimenpiteitä toteuttaisi kuntoutujan arjesta irrallisena, vaan niillä saavutettaisiin kuntoutujalle itselleen merkityksellisiä tavoitteita. Kuntoutuksen toteutuksessa korostettiin terapeutin tekemää yhteistyötä kuntoutujan läheisten ja kuntoutujalle merkityksellisten ammattilaisten kanssa.
Kuntoutuksen etuuskäsittelijät ja asiantuntijalääkärit pitivät lakimuutosta erittäin hyvänä
Selvitimme lakimuutoksen toimeenpanoa kyselyllä Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen arviointi- ja ratkaisutyötä tekeville etuuskäsittelijöille ja asiantuntijalääkäreille.
Kysely toteutettiin toukokuussa 2018, jolloin lakimuutoksen vaikutuksista oli jo kokemusta pidemmältä ajalta. Kyselyn vastausprosentti oli 58 ja vastaajia 130. Kyselyssä vastaajia pyydettiin arvioimaan lakimuutoksen tavoitteiden toteutumista (Kuvio 1).
Enemmistö vastaajista suhtautui lakimuutokseen myönteisesti: lakimuutoksen nähtiin parantaneen kuntoutuksen käynnistymistä kuntoutustarpeen mukaan, riittävän varhaisessa vaiheessa ja oikea-aikaisesti. Vastaajien mielestä muutos edisti myös kuntoutuksen toteutumista hyvän kuntoutuskäytännön mukaisesti. Päätöksenteossa voitiin nyt huomioida kuntoutujan toimintakyky laaja-alaisesti.
Erityisesti lääkinnällistä kuntoutusta tarvitsevien lasten ja nuorten nähtiin hyötyneen lakimuutoksesta. Sen sijaan vastaajat olivat hieman epävarmempia lakimuutoksen vaikutuksista eteneviä sairauksia sairastavien kohdalla.
Harkinta mahdollistaa yksilöllisten tilanteiden huomioinnin, mutta vaatii asiantuntemusta ja riittäviä resursseja
Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutos merkitsikin varsin suurta muutosta kuntoutuksen etuuskäsittelijöiden ratkaisutyöhön. Lakimuutoksen myötä etuuskäsittelijöille nimenomaisesti delegoitiin harkintavaltaa yksilöllisten tilanteiden huomioimiseksi kuntoutuspäätöksissä.
Etuuskäsittelijöiden ja asiantuntijalääkärien enemmistön mielestä uusi laki oli onnistunut ja mahdollisti kuntoutuksen kohdentumisen tarkoituksenmukaisemmin ja asiakaslähtöisemmin. Suhteellisen pieni määrä vastaajia koki muutoksen ja sen vaikutukset omaan työhönsä kielteisemmin. He nostivat esille päätöksentekoa ohjaavien normien ja ohjeiden väljyyden.
Etuuskäsittelijöiden ja asiantuntijalääkäreiden vastausten välillä ei ollut eroja.
Ratkaisu- ja arviointityötä tekevät ammattilaiset painottivat kuitenkin sitä, että harkinta edellyttää riittäviä resursseja. Ammattilaisella tulee olla aikaa perehtyä asiakkaiden yksilöllisiin tilanteisiin. Vastaajat toivat esille, että asiakkaiden oirekuvasta on saatavilla runsaasti tietoa, mutta sen sijaan tietoa kuntoutujan yksilötekijöistä, arjen ympäristöistä ja lähiverkostosta on saatavilla niukasti.
Tällä hetkellä hakemusasiakirjoissa painottuvat vahvasti ammattilaisten, kuten lähettävän lääkärin ja kuntoutusta toteuttavan terapeutin näkemykset. Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen hakemusten tulisi tarjota päätöksentekijälle riittävästi tietoa – myös asiakkaan oman äänen tulisi päästä kuuluville.
Jenna Mäkinen
tutkija, Kela
Twitter: @jennahmakinen
Riitta Seppänen-Järvelä
tutkimuspäällikkö, Kela
Twitter: @rseppan
etunimi.sukunimi@kela.fi
Lue lisää:
Mäkinen Jenna ja Seppänen-Järvelä Riitta: Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lainmuutos Kelan arviointi- ja ratkaisutyön asiantuntijoiden näkökulmasta. Helsinki: Kela, Työpapereita 148, 2019.
Lähteet:
Autti-Rämö I, Faurie M, Sakslin M. Vaikeavammaisten kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus Suomessa. Aihetta lainsäädännön muutoksiin? Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 79, 2011.
Halonen J-P, Aaltonen T, Lind J, Autti-Rämö I, Tienari P. Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle. Kuntoutus 2012; 1: 21-28.
Heino P, Toikka T, Autti-Rämö I. Vammaistuen kriteerit muuttuvat nuoren täyttäessä 16 vuotta. Vaikutukset kuntoutuksen järjestymiseen ja sisältöön. Helsinki: Kela, Työpapereita 57, 2014.
L 566/2005 Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista.
L145/2015 Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta.
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
Kela halusi lain muutoksella tehdä kuntoutukseen myöntämiskriteerit, joilla mahdollistetaan tapauskohtainen sosiaaliturva. Nyt voimassa olevien vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisedellytysten tulkinnasta saadaan todella mielenkiintoisia, jos halutaan. Kommentissanne toteatte, että pieni osa asiantuntijalääkäreistä pitää lain muutosta ongelmallisena normien väljyyden takia.
Onko tämä pieni osa asiantuntijoista nähnyt työssään ongelmat, joita muuttunut järjestelmä aiheuttaa? Vakuutus luonteisille, etuuksille tyypillistä on, että etuuden myöntämisen edellytykset ilmenevät laista, kun kysymys on julkisen vallan järjestämistä palveluista. Tällä hetkellä tärkein kysymys eli millä edellytyksillä Kela maksaa kuntoutusta jää auki.
Julkisessa terveydenhuollossa noudatettava hyvä julkinen kuntoutuskäytäntö on myöskin ongelmallinen. Käytännön sisältö riippuu työryhmän asenteista ja arvoista. Meillä suuri osa kuntoutussuunnitelmista on lääkärin laatimia asiakirjoja. Kelan mukaan hyvää kuntoutuskäytäntöä määriteltäessä käytetään uusinta tutkimustietoa. Julkinen terveydenhuolto ainakaan pienemmillä paikkakunnilla ei välttämättä käytä uusinta tutkimustietoa kuntoutuksen myöntämisen perusteena.
Pääsääntöisesti julkisella puolella on käytäntö, ettei mitään etuuksia makseta ellei laki selkeästi niin määrää. Harkinta toimii ainoastaan siihen suuntaan, että jätetään myöntämättä palveluita. Kuntapuolella tämä on tyyypillistä. Maassamme on asiakasryhmiä, joiden kuntoutustarpeesta Kelan pitäisi ottaa yksin kokonaisvastuu, jotta asiat etenesivät. Näissä järjestelmissä menee järjettömästi aikaa asiakirjojen laatimiseen terveydenhuollon ammattihenkilöillä ja asiakkaalla. Lääkäri on alun perin koulutettu arvioimaan sairauden vakavuutta ja määrittämään siihen hoidon. Kuntoutusarviot eivät ole lääkäreiden ominta alaa, ellei ole kuntoutuksen erityispätevyyttä suorittanut.
Kiinteänä osana kuntoutukseen kuuluisi apuvälineet, mutta niitä ei järjestetä julkisella puolella asianmukaisesti. Esimerkiksi neurologiset asiakkaat/potilaat usein joutuvat hankkimaan apuvälineensä itse, jos kysymys on vähänkin erikoisemmasta laitteesta. Usein laitteen hankkimatta, jättämistä perustellaan sillä, ettei julkisella puolella ole kokemusta, jostakin laitteesta, eikä sitä voida ostaa.
Julkisella puolella tuskin on resursseja seurata lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden kehitystä. Kun laitteet ovat uutta teknologiaa ovat ne huomattavasti kalliimpia, kuin 15-20 vuotta sitten käytössä olleet. Pitäisikö kuntoutus ja apuvälineet maksaa samalta luukulta? Kela ei ole vieläkään ymmärtänyt esimerkiksi sitä, että mitä digitaalisten palveluiden edistäminen tarkoittaa, joiden pienten potilasryhmien näkökulmasta. Jos tietokoneen käyttötapahtuu muuten, kuin näönvaraisesti on yhteiskunta avuton?
Kelan päätös muuttaa vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutuksen kriteereitä tulee johtamaan kuntoutuksen osaamisen laskuun maassamme.
Suosittelen että Kela tutustuu erityisesti niiden asiantuntijalääkäreiden vastauksiin, jotka suhtautuivat lain muutokseen kielteisesti. Varmasti nykyinen tila johtaa siihen, että kunta ja Kela riitelevät kumpi maksaa palvelut.
Kela lähtee ajattelussaan liikkeelle siitä, että miltä miltä maa näyttää Helsingistä katsoen. Jos katsotaan esimerkiksi miltä alueilta Kelan kuntoutuksen kehittämishankkeet tulevat pääsääntöisesti alueet ovat Hyks tyks tays. Pohjoissuomeen on ilmeisesti muodostunut ihan oma paikallinen toimintamallinsa?
Soteuudistuksessa yksi ongelma oli asiakassuunnitelmat ja niiden juriidinen merkitys. Perustuslakivaliokunta antoi kaksi vaihtoehtoa joko suunnitelma poistetaan laista tai siitä tehdään muutoksen hakukelpoinen.
Hei,
kiitos mielenkiintoisista näkemyksistäsi liittyen lääkinnällisen kuntoutuksen kysymyksiin laaja-alaisesti. Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutosta koskevassa tutkimuskokonaisuudessa selvitetään kuntoutuksen kohdentumista sekä muutosten vaikutuksia asiakkaiden ja palveluntuottajien näkökulmista. Näistä on tulossa tutkimustietoa loppuvuodesta.
Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on monitoimijainen, ja tästä aiheutuu monia haasteita, joihin myös kuntoutuskomitea kiinnitti huomiota. Kuntoutuksen haasteet on tunnistettu nykyisessä hallitusohjelmassa, ja kuntoutusjärjestelmää tullaan kehittämään kuntoutuskomitean työn pohjalta.