Kuntoutuksen tulevaisuus – luotettavaa tietoa poliittisen päätöksenteon tueksi

Created with Sketch. 20.5.2019
Created with Sketch.
Mäkinen Jenna
Created with Sketch.
Miettinen Sari
Created with Sketch.
Salminen Anna-Liisa
Created with Sketch.
Seppänen-Järvelä Riitta

Jaa

Kuntoutuspalveluja ja -järjestelmää koskevan poliittisen päätöksenteon tueksi tarvitaan luotettavaa ja läpinäkyvästi tuotettua tietoa. Hiljattain julkaistussa Kuntoutuksen toimiala- ja tulevaisuusselvityksessä tiedon luotettavuuden vaatimukset eivät toteudu riittävästi.

 

Kuntoutusjärjestelmän uudistaminen oli aktiivisena politiikan agendalla vuosina 2016–2017 Kuntoutuksen uudistamiskomitean toimikauden myötä. Nyt uuden hallitusohjelman rakentaminen nostaa kuntoutuksen toivottavasti jälleen poliittisen päätöksenteon ja kehittämisen asialistalle.

Suomalainen kuntoutusjärjestelmä on perinteisesti monien erilaisten intressiryhmien toimintakenttä, ja kokonaisuutta uudistettaessa niillä on ollut vahvoja poliittisia mm. eri ryhmittymien edunvalvontaan liittyviä näkemyksiä. (esim. Rissanen ja Ihalainen 2010.)

Poliittisessa päätöksenteossa tällaisten erilaisten näkemysten yhteensovittaminen ja kompromissit edellyttävät kattavaa ja systemaattista tutkimustiedon käyttöä (ks. VNK 2014). Kuntoutusta koskevaa tietoa tulisi käyttää läpi koko päätöksenteon prosessin, ja tiedon tulisi ohjata päätöksentekoa pitkäjänteisesti. Näin myös edistetään kuntoutuspalvelujen ja -järjestelmän kehityksen jatkuvuutta (ks. Tuomisto ym. 2017; VNK 2014).

Kuntoutuspalveluja ja -järjestelmää oikeaan suuntaan vievä poliittinen päätöksenteko edellyttää luotettavaa, perusteltua ja läpinäkyvästi tuotettua tietoa sekä systemaattista tiedon käyttöä. Tietoa on tuotettava ja käytettävä asiantuntevasti ja puolueettomasti siten, että sitä ei valikoida eri intressiryhmien valmiiden käsitysten ja tavoitteiden tueksi.

 

Case: Kuntoutuksen toimiala- ja tulevaisuusselvityksen tieto paikoin puutteellista ja harhaanjohtavaa

Esimerkki päätöksenteon tueksi tarkoitetusta tutkimuksesta, jonka lukemisessa on syytä olla erityisen tarkkana, on maaliskuussa 2019 julkaistu Kuntoutuksen toimiala- ja tulevaisuusselvitys (NHG 2019; Kuntoutuksen toimiala- ja tulevaisuusselvitys 2019).

Selvitys on laadittu NHG:n (Nordic Healthcare Group) toteuttaman määrällisen osuuden ja Kuntoutussäätiön toteuttaman laadullisen osuuden perusteella. Sen tarkoituksena on kartoittaa kuntoutustoimialan nykytilaa ja mahdollisia kehityssuuntia. Laadullisen osuuden raporttia ei ole toistaiseksi julkaistu, mikä vaikeuttaa julkaistun tiivistelmän kriittistä arviointia. Luotettavamman kuvan selvityksestä olisi ehkä saanut, jos molemmat osatutkimukset olisi julkaistu samanaikaisesti ja yhtä näyttävästi kuin tiivistelmäosa.

Seuraavaksi nostamme raportista esiin keskeisiä kohtia, joiden suhteen tieto on puutteellista ja paikoin jopa harhaanjohtavaa.

Laadullisesta osiosta kuvataan raportin tiivistelmässä menetelmät ja informantit (työpajoihin, haastatteluihin ja kyselyihin osallistuneet asiantuntijat), mutta tulokset kuvataan yleisellä tasolla. Lukija ei saa käsitystä siitä, miten analyysi on tehty tai mihin ja kuinka suureen aineistoon raportissa esitetyt päätelmät ja nostot kulloinkin perustuvat.

”Lukija ei saa käsitystä siitä,
miten analyysi on tehty.”

Epäselväksi jää esimerkiksi se, mistä aineistosta nousevat järjestöjen roolia koskevat näkemykset (s. 9), tai ketkä toivovat, että julkinen sektori tuottaisi ”jatkossa erityisesti fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn kuntoutusta” (s. 10).

Laadullisen tutkimuksen tavoitteena on ymmärtää tutkittavaa ilmiötä, joten se sopii hyvin asenteiden ja näkemysten tutkimiseen. Tästä syystä tuloksissa tulisi kuvata myös aineistoon perustuvia vaihtoehtoisia selitysmalleja, joita selvityksessä ei ole juurikaan esitetty. (ks. Aira 2005)

Raportin määrällinen osio keskittyy tarkastelemaan Kelan järjestämän kuntoutuksen alueellista saatavuutta, mutta tarkastelu rajoittuu kustannusten alueelliseen jakautumiseen. Raportissa todetaan, että ”maantieteellisesti Kelan kuntoutuksen hyödyntäminen ja kustannukset jakautuvat hyvin epätasaisesti—” (s. 20). Pelkkä kustannusten tarkastelu suhteutettuna koko alueen väkilukuun ei kuitenkaan anna todellista kuvaa kuntoutuksen saatavuudesta tai palvelujen hyödyntämisestä.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen on eri hintaista eri puolella Suomea. Esimerkiksi palveluntuottajille yli 100 kilometrin matkoista maksettavien erillisten matkakorvausten määrät vaihtelevat alueittain. Siten terapeuteille maksettavien kotikäyntilisien ja matkakorvausten määrät ovat luonnollisesti suurempia alueilla, joissa etäisyydet ovat suuria. (ks. Kela 2019, 86; Kela 2017).

Siinä missä Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä erillisiä matkakorvauksia maksettiin palveluntuottajille vuonna 2018 noin 4 euroa kuntoutujaa kohti, oli korvaus Lapin sairaanhoitopiirissä noin 36 euroa ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä 55 euroa kuntoutujaa kohti.

Kustannuksiin vaikuttaa myös kuntoutuspalvelujen tarjonta alueella: erityisesti puheterapian ja toimintaterapian saatavuudessa on suuria alueellisia eroja.

”Kuntoutuskustannusten tarkastelu
suhteutettuna koko alueen väkilukuun
tuottaa vääristynyttä tietoa.”

Kuntoutuskustannusten tarkastelu suhteutettuna koko alueen väkilukuun tuottaa vääristynyttä tietoa, koska vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta korvataan vain 65 ikävuoteen saakka. Kelan kuntoutus kohdistuu myös voimakkaasti lapsiin, nuoriin ja työikäiseen väestöön. Raportissa lääkinnällisen kuntoutuksen kustannuksia on kuitenkin esitetty jopa yli 75-vuotiaille.

Tilastoissa oli vuonna 2018 jonkin verran 65-vuotiaita (471 henkilöä) ja 66-vuotiaita (59 henkilöä) kuntoutuksen saajia, mikä johtuu siitä, että kuntoutuksen palveluntuottajalle on maksettu korvauksia toteutuneesta kuntoutuksesta jälkikäteen. Yli 66-vuotiaita saajia ei tilastoista viime vuosilta löydy.

Määrällisen raportin johtopäätöksenä tuodaan yksipuolisesti esiin, että ”on riskinä, että jatkossa kunnat ja kuntayhtymät pyrkivät tuottamaan [kuntoutuspalveluja] entistä enemmän itse” (s. 28). Kuntoutuspalvelujen- ja -järjestelmän uudistamisessa yhteisesti asetettu tavoite on asiakkaiden saumaton palvelupolku (Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017), mutta eri intressitahoilla on erilaiset näkemykset keinoista, joilla tämä tavoite saavutetaan.

Yksi näkemyseroista on liittynyt kuntien ja kuntayhtymien rooliin kuntoutuspalvelujen tuottajina. Raportti saa lukijan pohtimaan, miksi kuntien ja kuntayhtymien mahdollinen kasvava rooli kuntoutuspalvelujen tuottajina on riski.

Kaikkiaan koko raportin osalta herää kysymys siitä, ajetaanko raportissa jonkin tietyn tahon intressejä. Raportissa vahva fokus on palvelujen ostamisessa.

 

Luotettavuus, perusteltavuus ja läpinäkyvyys eivät toteudu selvityksessä riittävästi

Raportissa eivät aivan toteudu tiedon luotettavuuden, perusteltavuuden ja läpinäkyvyyden vaatimukset.

Ensimmäiseksi, raportti ei antaudu avoimelle arvioinnille ja kriittiselle tarkastelulle, koska aineisto ja analyysien toteuttamistapa on kuvattu puutteellisesti. Toiseksi, siitä puuttuu hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluva, tekijöiden laatima tutkimuksen laadun arviointi. Tämä olisi ollut tarpeen, vaikka kysymyksessä onkin vain ”selvitys”.

Kolmanneksi, raportissa on selviä virheitä ja huolimattomuuksia sekä mahdollisesti tietyn intressiryhmän ajamaa kuntoutuspolitiikkaa. Näin on siitä huolimatta, että raportin tilaajina on joukko suomalaisia kuntoutuspalvelujärjestelmän toimijoita, jotka osaltaan ovat julkaistusta selvityksestä vastuussa. Myös Kelan kuntoutusryhmä rahoitti selvityksen yhtä kysymystä ja kommentoi selvityksessä olevia asiavirheitä, joskaan kaikkia kommentteja ei huomioitu lopullisessa raportissa.

Kaikkiaan tämänkaltaiset raportit tuottavat harmillisen yksipuolisia tulkintoja kuntoutuspalveluista ja -järjestelmästä poliittisen päätöksenteon ja kehittämisen agendalle.

 

Päätöksentekijöillä ja tutkijoilla on molemmilla vastuu

Kuntoutuksen kenttä on laaja, ja sen uudistamistyössä päätöksentekijöiden pitäisi saada luotettavaa ja puolueetonta tietoa nopeasti ja tiiviissä muodossa. Tutkijoilla on keskeinen rooli tutkitun tiedon muokkaamisessa päätöksentekoa tukevaan muotoon (ks. Tuomisto ym. 2017).

Tiedon tulee olla luotettavaa, tiivistä ja läpinäkyvää sen suhteen, miten se on tuotettu. Näin mahdollistuu myös tiedon avoin arviointi ja kriittinen tarkastelu, joiden kautta on mahdollista saavuttaa yhteinen konsensus tiedosta ja sen hyödyntämisestä (ks. HS 2019). Hyvän tieteellisen käytännön kriteerien mukaisesti tulee myös huomioida mm. rehellisyys, yleinen huolellisuus, tarkkuus sekä vastuullisuus tiedeviestinnässä (TENK 2012).

”Tiedon tulee olla luotettavaa,
tiivistä ja läpinäkyvää sen suhteen,
miten se on tuotettu.”

Päätöksentekijöillä on velvollisuus käyttää saatavilla olevaa tietoa asianmukaisesti, mutta tarvittavan tiedon löytäminen laajasta tietomäärästä ja sen riittävän syvällinen hyödyntäminen ei ole aina mahdollista (ks. Tuomisto ym. 2017; VNK 2014). Tämä voi johtua esimerkiksi siitä, ettei tietoja osata käyttää hyväksi tai tieto on hajanaista ja laadultaan huonoa. Myös poliittisen päätöksenteon nopeatempoisuus haastaa tiedon käyttöä.

Myös päätöksentekijöitä on kritisoitu valikoivasta, omia tarkoitusperiä palvelevasta tutkimustiedon käytöstä (esim. Raivio 2019; VNK 2014). Kuntoutuksen kaltaisessa monien intressien ja politiikkojen kentässä tutkimustieto on voitu valjastaa tietyn tahon intressien ajamiseen (ks. VNK 2014).

Juuri nyt kuntoutuksesta ja sen merkityksestä pitää saada näkyvästi tietoa esiin. Kuntoutuspalveluiden ja -järjestelmän kehittäminen on tärkeää, jotta mahdollisimman monen suomalaisen työ- ja toimintakyky pystytään turvaamaan myös tulevaisuudessa. Se onnistuu vain pyrkimällä mahdollisimman luotettavaan ja korkeatasoiseen tutkimustietoon ja hyödyntämällä tietoa päätöksenteossa kattavasti ja puolueettomasti.

 

 

Sari Miettinen
projektipäällikkö, Kela

Anna-Liisa Salminen
tutkimusprofessori, tutkimuspäällikkö, Kela

Riitta Seppänen-Järvelä
tutkimuspäällikkö, Kela

Jenna Mäkinen
tutkija, Kela

etunimi.sukunimi@kela.fi

 

 

Lue lisää:

Aira M 2005. Laadullisen tutkimuksen arviointi. Duodecim 2005;121:1073–77.

HS 2019. Herätys päättäjät! Helsingin Sanomat 2.3.2019. Haettu 15.5.2019.

Kela 2019. Vaativa lääkinnällinen kuntoutus. Haettu 15.5.2019

Kela 2017. Kelan kuntoutuspalvelujen maakunnittainen kohdentuminen ja kohdentumiseen vaikuttavia tekijöitä. Muistio 1.8.2017, Työ- ja toimintakykyetuuksien Kuntoutusryhmä ja Kuntoutuspalvelujen ryhmä, Kansaneläkelaitos.

Kuntoutuksen toimiala- ja tulevaisuusselvitys 2019. Yhteenveto. Haettu 15.5.2019.

Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017. Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi. Raportteja ja muistioita 2017:41. Sosiaali- ja terveysministeriö. Haettu 15.5.2019

NHG 2019. Kuntoutuksen toimiala- ja tulevaisuusselvitys. Loppuraportti, määrällinen osio. Nordic Healthcare Group, 28.3.2019. Haettu 15.5.2019.

Raivio K 2019. Näytön paikka. Tutkimustiedon käyttö ja väärinkäyttö. Gaudeamus.
Rissanen P, Ihalainen R 2010. Kuntoutuslaitosselvitys 2009. Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittämiseksi.

TENK 2012. Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Haettu 15.5.2019

Tuomisto J, Muurinen R, Paavola JM, Asikainen A, Ropponen T, Nissilä J 2017. Tiedon sitominen päätöksentekoon. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 39/2017. Haettu 15.5.2019.

VNK 2014. Näyttöön perustuva päätöksenteko − suomalainen neuvonantojärjestelmä. Helsinki: Valtioneuvoston kanslia, Valtioneuvoston kanslian raporttisarja 3. Haettu 15.5.2019.