Yksityisten lääkäripalvelujen Kela-korvauksilla on kolme vaihtoehtoista tulevaisuuden skenaariota: lakkauttaminen, ennallaan säilyttäminen tai uudistaminen. Järjestelmän lakkauttamisen puolesta ovat puhuneet pitkään monet terveydenhuollon johtavat asiantuntijat (mm. Soininvaara 2012), ja viimeisenä joukkoon ilmoittautui tuore sosiaali- ja terveysministeri Hanna Mäntylä (ks. MTV 1.6.2015). Uuden hallituksen suunta näkyy jo ensimmäisessä budjettiriihessä, jossa lääkärinpalkkiokorvauksista saatetaan leikata yli puolet. Yksityisen terveyspalvelualan etujärjestöt perustehtävänsä mukaisesti protestoivat kipakasti leikkauksia vastaan ja sanovat budjettiehdotuksen toteutumisen merkitsevän käytännössä korvausten alasajoa (ks. LPY 7.7.2015).
Korvaus on ollut pitkään pieni
Yksityisten lääkäripalvelujen käyttöä tukevan sairausvakuutuksen tullessa voimaan vuonna 1964 liiallista terveyspalvelujen käyttöä haluttiin hillitä korvaamalla vain osa viranomaisen hyväksymästä palvelun hinnasta eli taksasta. Esityksestä kuitenkin unohdettiin eräs kriittinen osa: Korvaustaksojen tarkistamiseksi ei luotu minkäänlaista mekanismia (Mattila 2011). Pelkät suositukset hintakehityksen mukaisista taksakorotuksista osoittautuivat käytännössä liian väljiksi ja korotukset on jätetty tekemättä jo 26 vuoden ajan. Keskimääräinen korvaus on enää noin viidesosa palvelun kustannuksesta – hyvin kaukana aikoinaan asetetusta 60 prosentin tavoitetasosta – ja budjettiehdotukseen yllättäen tuplattu menoleikkaus pudottaisi lääkärinpalkkiokorvauksen alle 10 prosenttiin vuonna 2016 (ks. YLE 14.8.2015 sekä kuva 1 alla).
Kuva 1. Korvaukset ja niiden perusteena olevat kustannukset, korvauksen saajien osuus väestöstä sekä sairauskuluvakuutusten määrä suhteessa väestöön.
Kela-korvauksen vaikutus on ollut kyseenalainen jo pitkään. Valtaosa kansalaisista piti aikanaan jo 30 prosentin Kela-korvausta aivan liian pienenä ja vasta 50–70 prosentin korvauksen arveltiin aidosti vaikuttavan yksityisen palvelun valintaan. Tällä tasolla korvaus ei ollut enää edes vuonna 1989, kun korvauksia oli viimeisen kerran korotettu. Lisäksi noin viidesosalle kansalaisista Kela-korvaus oli täysin yhdentekevä, mihin yleisin syy on yksityinen sairauskuluvakuutus. (Jäntti 2008.) Kun oma vakuutus korvaa pääosan Kela-korvauksen jälkeisestä kustannuksesta, Kela-korvaus on potilaalle vain vakuutusyhtiön edellyttämä rivi laskussa. Sairauskuluvakuutusten voidaan nähdä myös paikkaavan Kelan pienenevää korvausosuutta, sillä vakuutusten määrä on noussut jatkuvasti. Määrä ylitti viime vuonna jo miljoonan rajan, kun yksityisiä lääkäripalveluja samana vuonna käytti n. 1,6 miljoonaa henkeä (FKL 2015).
Kela-korvaus vaikuttaa asiakkaiden valintoihin enää harvoissa tapauksissa?
Kuva 2. Yksityisten lääkäripalvelujen korvausten osuus terveydenhuollon julkisista menoista vuonna 2012.
Kela-korvausta on puolustettu kustannustehokkaana rahoitusmuotona (LPY 22.2.2013), koska sen avulla pienillä julkisilla menoilla (ks. Seppälä ym. 2014 ja kuva 2) tuetaan suurta määrää lääkärikäyntejä. Lääkäripalvelualan avainhenkilöhaastatteluissa korvauksen vaikutusta potilaan valintaan pidettiin kuitenkin vähäisenä (Hiltunen 2015). Yksityissektorin käyttöön vaikuttavat ennen kaikkea tottumukset, mieltymykset, kuten palvelujen parempana koettu laatu, sekä sairauskuluvakuutus (Jäntti 2008), jonka hankkimisen syyt taas liittyvät yleisimmin kansalaisten tyytymättömyyteen julkiseen järjestelmään (Valtonen ym. 2014). Valtaosa yksityissektorin käyttäjistä tekee valintansa siis Kela-korvauksesta riippumatta ja todennäköisesti jatkaisi yksityissektorin asiakkaina korvausten poistamisesta huolimatta. Etujärjestöjen kylvämä kauhukuva julkisen sektorin jonoihin ryntäävistä asiakkaista ei ole kovin uskottava, varsinkaan jos julkisen sektorin jonotusaika on pitkä.
Rajoittaako korvaus yritysten palvelukehitystä?
Pienille yrityksille Kela-korvaus on vielä tärkeä, mutta tuoreen tutkimuksen perusteella isot lääkäripalveluyritykset eivät pitäneet korvauksia enää kovin merkittävinä liiketoiminnassaan. Vain tietyillä poikkeuksellisen suurilla korvauksilla nähtiin yhä olevan palvelunkäyttöä aidosti tukeva vaikutus. Esimerkiksi magneettitutkimuksen korvauksen poiston arveltiin pakottavan yrityksiä laskemaan hintojaan, säilyttääkseen asiakasmäärän riittävänä. Haastatellut terveysalan avainhenkilöt näkivät kela-korvauksessa yhä toimiviakin osia, mutta erityisen yksimielisiä he olivat muutoksen välttämättömyydestä. Korvaustason laskiessa korvausjärjestelmän hyödyt eivät enää jossain vaiheessa ylitä sen aiheuttamien kustannusten ja kilpailurajoitteiden haittoja. Korvausten saaminen edellyttää alan yrittäjiltä mm. tietojärjestelmäinvestointeja. Toisaalta korvausten suoriteperusteisuus asettaa palvelutarjonnalle epätarkoituksenmukaisia ehtoja eikä kannusta kokonaisvaltaisten palvelujen kehittämiseen. (Hiltunen ym. 2015.) Viime kädessä potilas on se, joka maksaa näistä lisäkustannuksista palvelun hinnassa tai kärsii pirstaleisesta hoidosta.
Onko rohkeutta tehdä muutakin kuin leikkauksia?
Päättäjiltä olisi toivottu rohkeutta jo aikapäiviä sitten tavoitella parempaa vaikuttavuutta uusilla korvausmalleilla (Mikkola ym. 2012). Ympäriinsä ripotellut nippelikorvaukset ovat rahan tuhlausta ja itse ministeriönkään mukaan (STM 2007) korvaus ei ole ollut merkittävä enää aikoihin. Mutta onko remontti tuplaleikkausten jälkeen enää kannattava? Kohdistettiinpa keskustelussa oleva vajaa prosentti julkisista terveydenhuollon menoista miten hyvänsä, on arveltu, että sillä on vaikea saada aikaan mitään kovin merkittävää. Toisaalta jäljellä olevan korvausrahan kohdentamista johonkin tiettyyn ongelma-alueeseen on pidetty kokeilemisen arvoisena. (Hiltunen ym. 2015.) Mikäli Kela-korvauksilla haluttaisiin esimerkiksi paikata julkisen sektorin hoitoon pääsyn ongelmia, voitaisiin ne priorisoida pelkästään yksityisten lääkärien ensivastaanottoihin ja helpottaa näin julkisen sektorin painetta.
Korvausten kohdentamisessa terveyspoliittisesti tärkeille alueille on vain mielikuvitus rajana, mutta mennyttä katsoessa herää epäusko: Ryhdyttäisiinkö uudistuksiin nyt, kun korvaus on jo melkein hiivutettu historiaan? Onko Kela-korvausten asteittainen näivettäminen suunniteltu toimi vai sattumanvaraista peliä (Pekkarinen 2006)? Taas toisaalta, pienelläkin korvauksella olisi nyt mahdollisuus lähteä toteuttamaan kokeiluja. Kansallinen Kela-korvaus esimerkiksi palvelusetelin muodossa antaisi päättäjille Sote-uudistuksen kynnyksellä avaimet erilaisten korvausmallien testaamiseen, mikäli uskallusta löytyy.
Riina Hiltunen
projektipäällikkö, Centre for Collaborative Research, Turun yliopisto
etunimi.sukunimi@utu.fi
Lähteet:
- Hiltunen Riina, Hennamari Mikkola, Jukka-Pekka Halonen, Jouni Saarni (2015): Sairaanhoitovakuutuksen korvausten merkitys lääkäripalveluyrityksille. Suomen Lääkärilehti 24/2015.
- Jäntti Satu (2008): Kansalainen terveyspalveluja valitsemassa. Kolmivaiheinen valintamalli julkisissa ja yksityisissä lääkäripalveluissa, Väitöskirja, Terveyshallinnon ja -talouden laitos, Kuopion yliopisto, Kuopio.
- Mattila Yrjö (2011): Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116, Kelan tutkimusosasto, Helsinki.
- Mikkola Hennamari, Virta Lauri (2012): Miten sairaanhoitovakuutus tulevaisuudessa korvaa lääkärinpalkkioita? Kirjassa: Mikkola Hennamari, Blomgren Jenni, Hiilamo Heikki, toim. Kansallista vai paikallista? Tampere.
- Seppälä Timo ja Pekurinen Markku (2014): Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, raportti 22/ 2014.
- STM, Sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmä (2007): Sairaanhoitovakuutuksen kehittäminen. Sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmän muistio, Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:34, Helsinki.
- Valtonen Hannu, Kempers Jari and Karttunen Anna (2014): Supplementary health insurance in Finland. Consumer preferences and behaviour. Working papers 65/2014 Kelan tutkimusosasto, Helsinki.
Kommentit