Lisää kilpailua terveydenhuoltoon?

Kilpailun toimimattomuus terveydenhuollossa näyttää olevan ikuisuusongelma. Euroopan vakuutusperusteiset järjestelmät ovat kilpailun hyödyntämisessä viime vuosina kuitenkin edistyneet, erityisesti hollantilaiset.

Kilpailun toimivuutta edistäviä olosuhteita ruodittiin monissa sessioissa heinäkuussa terveystaloustieteen Euroopan kokouksessa Sveitsissä, Zürichissä (www.eche2012.ch). Vastaava kokous pidettiin kaksi vuotta sitten Helsingissä.

Kelan tutkimusosastolla oli Sveitsissä neljä esitelmää (Ulla Tuominen, Hennamari Mikkola, Hanna Koskinen, Timo Maljanen), joista kahdessa tutkimuskohteena olivat yksityisten terveyspalvelujen hinnat Suomessa. Julkisen subvention muutoksen vaikutus palvelujen hintoihin on taloustutkijan unelma-case. Kävikö todellisuudessa niin kuin teoriassa esitetään? Tällä kertaa kävi – ainakin osittain. Vapaan hinnoittelun maailmassa osa hammaslääkäreistä intoutui nostamaan hintoja, kun hammaslääkärikäynneistä potilaille maksettavia Kela-korvauksia nostettiin vuoden 2008 alussa. Kuluttajan onneksi kaikki tuki ei mennyt hintoihin.Toimenpiteestä riippuen potilaat menettivät kuitenkin 31–46 prosenttia heille tarkoitetusta tuesta (ks. liite 1).

Tutkimus herättää kysymyksen siitä, että vaatisiko julkinen tuki yksityissektorin palveluissa tiukempaa säätelyä ja valvontaa? Olemme olettaneet tähän asti, että kilpailu ja erityisesti hintakilpailu toimivat vaihtelevasti ja heikosti yksityisissä terveyspalveluissa Suomessa. Tähän antavat viitteitä yksityisten palvelujen suuret hintaerot (ks. www.kela.fi/hintavertailu). Pari vuotta sitten selvitimme myös nettikyselyn avulla, etsivätkö kuluttajat aktiivisesti terveyspalvelujen hintatietoja netistä. Eivät etsi – eikä niitä löydy (ks. Nettityöpapereita 25²).

Teoria pätee fysioterapiassa

Sveitsissä esittelemiemme tutkimustulosten perusteella hintakilpailua sittenkin löytyy – jos ei kovaa niin ainakin maltillista erityisesti hammashoidossa ja fysioterapiassa (ks. liite 2). Kelan rekistereihin perustuvassa tutkimuksessa eräiden yleisimpien tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden hintojen vaihtelua työssäkäyntialueiden välillä selitettiin markkinoiden keskittymistä kuvaavalla indeksillä (Herfindahl index).

Ja kuinka ollakaan – fysioterapian osalta teoria piti paikkansa – mitä keskittyneemmät markkinat alueella olivat (lähentelee monopolitilannetta), sitä korkeampi hinta ja päinvastoin, mitä hajautuneemmat markkinat (enemmän toimijoita ja niillä tasaiset markkinaosuudet) sitä matalampi hinta.

Sveitsin kokouksen hedelmiä olivat organisoidut sessiot. Rotterdamin yliopiston professori Wynand van de Ven kokosi session, jossa analysoitiin Belgian, Saksan, Israelin, Hollannin ja Sveitsin vakuutusperusteisia järjestelmiä ja erityisesti, mitä puutteita kilpailuolosuhteissa on havaittavissa. Analyysi perustui Enthovenin(1978)¹ luomaan kehikkoon kilpailun toimivuuden edellytyksistä.

Hollannin uudistukset edistäneet kilpailua

Kaikissa maissa kuluttajan vaikutusvaltaa markkinoiden toimivuuteen pidettiin puutteellisena. Kuluttajien vähäinen tietämys ja järjestelmien huono läpinäkyvyys ovat todellisia ongelmia. Erilaisista vakuutuspaketeista on kyllä saatavissa tietoa, kuluttaja voi vaihtaa vakuutusyhtiötä, mutta tietämys itse terveyspalveluista ja niiden sisällöstä on epäselvää.

Asiantuntijaraadin antamien pisteiden perusteella Hollanti näytti selviytyvän parhain pistein kilpailuolosuhteiden kokonaisarviossa, vaikka raadin tarkoitus ei ollutkaan rankata maita järjestykseen. Saksakin selviytyi kohtalaisesti. Verrattuna muihin maihin Hollannin menestyksen salaisuus piilee 1990-luvulta alkaneissa uudistuksissa, joissa säädeltyä kilpailua on pyritty edistämään usein keinoin.

Vuonna 2006 tapahtui merkittävä askel, kun sosiaalivakuutusjärjestelmä velvoittaa jokaisen kansalaisen hankkimaan perusvakuutuspaketin, josta maksavat runsaat 1000 euroa. Kuluttaja voi valita ja vaihtaa vakuutusyhtiötä vuosittain. Vakuutusyhtiöt neuvottelevat sopimukset tuottajien kanssa ja sopimukset sisältävät ehdot esimerkiksi palvelujen hinnoista ja odotusajoista. Markkinoiden toimivuudessa Hollannin tämänhetkiset ongelmat liittyvät siihen, että kuluttajien ottamat lisävakuutukset mm. hammashoitopalveluita  varten saattavat vähentää perusvakuutuspakettien valinnan vapautta.

Perinteisesti sosiaalivakuutusperusteisissa järjestelmissä kilpailun toimivuus ja muut toiminnan tehokkuutta edistävät tekijät ovat olleet toissijaisia arvoja suhteessa potilaan oikeuksiin päästä hoitoon nopeasti. Sveitsiläinen asiantuntija, professori Konstantin Beck tiivisti lisäksi, että sveitsiläisillä on niin paljon rahaa ja maksuhalukkuutta terveyden suhteen, että kustannus-vaikuttavuutta edistäviä uudistuksia on vaikea toteuttaa. Professori Erik Schokkaert kertoi puolestaan Belgian uudistusten torppautuvan siihen, että Eurobarometrin mukaan belgialaiset ovat kaikkein tyytyväisimpiä järjestelmään Euroopassa. Sivuhuomiona kerrottakoon, että professori Schokkaertin näyttämässä kuviossa Suomi sijoittui pronssille.

Julkisten palvelujen saatavuus kuntoon

Mitä voimme oppia näistä kokemuksista? Tiedämmekö riittävästi, miten kilpailu toimii omassa järjestelmässämme? Säädelty kilpailu (regulated competition) on arkipäivää eurooppalaisissa järjestelmissä. Kilpailutuksen kuluttajan puolesta hoitaa vakuutusyhtiö ja keskushallinto säätelee terveyspalvelumarkkinoita

Meillä kunnat ja työnantajat kilpailuttavat rahoittamansa yksityiset terveyspalvelut. Keskushallinnon rooli on vähäinen. Viitehintajärjestelmä tosin säätelee lääkemarkkinoita ja on edistänyt kilpailua ainakin lyhyellä aikavälillä (ks. Kelan tiedote 20.4.2010).

Toisin on Kelan hallinnoimissa yksityisten palvelujen käyttöä tukevissa sairaanhoitokorvauksissa. Säätely jätetään kuluttajan harteille, mistä seurauksena on se, että maksukyky on keskeinen säätelijä yksityisten palvelujen käytössä. Kelan järjestämä kuntoutus tekee tässä poikkeuksen. Kela kilpailuttaa palvelun tuottajat kuluttajien puolesta. Lähivuodet näyttävät korvaako hintasäädelty palveluseteli kilpailutusta esimerkiksi vaikeavammaisten avofysioterapiapalveluissa.

Yksityissektori kilpailee olemassaolostaan julkisen sektorin rinnalla. Parasta lääkettä yksityissektorin kilpailun edistämiseen olisikin hoitaa julkisten palvelujen saatavuus kuntoon. Mitä enemmän media rummuttaa julkisten palvelujen huonoutta, sitä enemmän syntymättömille lapsille otetaan turhia vakuutuksia.

Lausuntokierroksella oleva hallituksen esitys yksityisten palvelujen käyttöä tukevan Kela-korvauksen muuttamiseksi euromääräiseksi parantaa kuluttajien mahdollisuuksia havaita konkreettisesti kuinka paljon Kela korvaa ja kuinka paljon joutuu itse maksamaan.  Uudistus voi herätellä kuluttajat havaitsemaan nykyistä paremmin, että omasta pussista joutuu maksamaan sitä vähemmän mitä edullisemman palveluntuottajan löytää. Mielenkiintoista on seurata jatkossa edistääkö tämä uudistus yksityissektorin hintakilpailua.

Hennamari Mikkola
Terveysturvan tutkimuksen päällikkö
etunimi.sukunimi@kela.fi

Lähteitä:

¹Enthoven, A.C, 1978, Consumer-Choice Health Plan; a national-health-insurance proposal based on regulated competition in the private sector. New England Journal of Medicine 298(13), 709-720.

²Dadi, L; Hiilamo, H; Mikkola, H. Yksityisten terveys- ja hammashoitopalvelujen hintatietojen tarve ja käyttö. Kela, Nettityöpapereita 25, 2011.